Odporúčania Európskej urologickej asociácie

Koľkých

Tento text vychádza z úplnej verzie odporúčaní Európskej urologickej asociácie (EAU) z roku 2014.

Tím EAU vypracoval odporúčania na liečbu RCC, založené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch, na pomoc urológom pri hodnotení prístupov k liečbe tejto patológie a zavádzaní týchto odporúčaní do klinickej praxe. Publikácie PKR sú vo väčšine prípadov retrospektívne a zahŕňajú niektoré z najväčších multicentrických štúdií a iné kvalitatívne testy s kontrolnou skupinou. V uplynulých rokoch sa uskutočnilo veľké množstvo randomizovaných štúdií, najmä v súvislosti s liečbou metastatického RCC, čo umožnilo formulovať odporúčania založené na údajoch s vysokou mierou dôvery.

Tam, kde je to možné, bola informáciám pridelená primeraná úroveň dôkazov (CA) a stupeň odporúčania (SR) (tabuľky 1, 2).

Epidemiológia a etiológia

CRP predstavuje 2-3% všetkých nádorov s vysokým výskytom v západných krajinách. Za posledné dve desaťročia došlo v Európe a vo svete k nárastu incidencie RCC v priemere o 2%. V roku 2012 bolo v Európskej únii zaznamenaných 84 400 nových prípadov RCC a 34 700 úmrtí spojených s týmto ochorením. V Európe až do začiatku 90. rokov. došlo k zvýšeniu celkovej úmrtnosti RCC, potom sa stabilizovala alebo začala klesať.

RCC predstavuje približne 90% všetkých malígnych nádorov obličiek so špecifickými histopatologickými a genetickými vlastnosťami. Miera výskytu u mužov je 1,5-krát vyššia ako u ženskej populácie. Vrchol výskytu je vo vekovom rozpätí 60 - 70 rokov. Medzi etiologické faktory patrí fajčenie, obezita a vysoký krvný tlak. Prítomnosť rakoviny obličiek (RP) v anamnéze príbuzných prvého stupňa je tiež spojená so zvýšeným rizikom CRP. Úloha diéty a kontakt s karcinogénmi pri vývoji RP nebola dokázaná. Mierna konzumácia alkoholu z neznámych dôvodov môže mať preventívny účinok.

Rozšírené zavedenie zobrazovacích techník, ako je ultrazvuk (US) a počítačová tomografia (CT), viedlo k zvýšeniu počtu náhodne zistených nádorov, ktoré sú väčšinou menšie a majú nižší stupeň.

Štúdie ukázali, že fajčenie, obezita a arteriálna hypertenzia sú potvrdené rizikové faktory (UD 2a). Primárna prevencia CRP by sa mala považovať za ukončenie liečby a boj proti obezite (SR B).

Diagnostika a staging
klinika

Mnohé poškodenia obličiek zostávajú asymptomatické až do pokročilých štádií ochorenia. V súčasnosti sa> 50% všetkých prípadov RCC zistí náhodne pri vyšetrení pacientov na iné ochorenia brušnej dutiny (LE 3). Klasická trojica klinických príznakov (bočná bolesť, hrubá hematúria a hmatná abdominálna hmotnosť) je dnes zriedkavá (6–10%) a koreluje s agresívnou histologiou a neskorým štádiom ochorenia (MD 3). U 30% pacientov s klinickými príznakmi RCC môžu byť prítomné paraneoplastické syndrómy, ako je vysoký krvný tlak, kachexia, úbytok hmotnosti, horúčka, neuromyopatia, amyloidóza, zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR), anémia, abnormálna funkcia pečene, polycytémia a hyperkalcémia. (DD 4). U niektorých pacientov sú spolu s klinickými príznakmi prítomné aj príznaky metastatického ochorenia, ako je bolesť kostí alebo pretrvávajúci kašeľ (AOD 3).

V prítomnosti hmatného nádoru v brušnej dutine, hmatateľných cervikálnych lymfatických uzlín, permanentnej varikokély a obojstranného edému dolných končatín pacienti podstúpili podrobnejšie vyšetrenie ožarovaním.

Laboratórna diagnostika

Medzi najčastejšie definované laboratórne parametre patrí hladina kreatinínu v sére, rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR), úplný krvný obraz, ESR, testy pečeňových funkcií, alkalická fosfatáza, laktátdehydrogenáza (LDH) a korigovaná koncentrácia vápnika, koagulogramu a moču v sére (UD 4)., V prítomnosti centrálnej renálnej hmoty, ktorá sa nachádza v blízkosti alebo otvorení v lúmene zberného systému obličky, je potrebné vykonať cytologické vyšetrenie moču a prípadne endoskopické vyšetrenie horného močového traktu, aby sa vylúčila rakovina urotelu (LE 4).

Samostatne by sa mala bilaterálna funkcia obličiek hodnotiť použitím nefroscintigrafie v nasledujúcich situáciách (YD 2b): v prípade zhoršenej funkcie obličiek, čoho dôkazom je zvýšenie koncentrácie kreatinínu v sére alebo významne znížená GFR; ak existuje riziko významného zníženia renálnych funkcií počas liečebného procesu (nádor jednej obličky, nádorové postihnutie oboch obličiek v dedičných formách rakoviny).

Nefroscintigrafia je tiež dôležitá u pacientov, u ktorých existuje riziko zníženia funkcie obličiek v budúcnosti v dôsledku prítomnosti komorbidít, ako sú diabetes mellitus, závažná arteriálna hypertenzia, chronická pyelonefritída, renálna vaskulárna choroba, renálne ochorenie alebo polycystická choroba obličiek.

Rádiologická diagnostika

Väčšina nádorov obličiek sa deteguje ultrazvukom alebo CT vyšetrením pri inej príležitosti (LE 3). Vizualizácia môže byť použitá na oddelenie tvorby obličiek na pevnej a cystickej. Pre pevné formácie v obličkách je najdôležitejším diferenciálnym kritériom pre zhubné nádory prítomnosť kontrastu (UD 3). Na identifikáciu a charakterizáciu obličiek sa tradične používa ultrazvuk, CT alebo magnetická rezonancia (MRI). Kontrastný ultrazvuk môže byť užitočný u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek a relatívnymi kontraindikáciami na použitie kontrastných látok, s komplexnými cystickými nádormi, ako aj na diferenciálnu diagnostiku vaskulárnych ochorení na periférii obličiek, ako je srdcový infarkt a nekróza obličkovej kôry (UD 3).

Zobrazovanie pomocou CT alebo MRI

CT alebo MRI sa používa na určenie povahy neoplaziem obličiek a snímky by sa mali odobrať pred a po intravenóznom podaní kontrastnej látky, aby sa zistil kontrast. V CT obrazoch sa kontrast v neoplazmoch obličiek stanoví porovnaním kontrastu na Hausfieldovej stupnici (v jednotkách stupnice HU) pred a po podaní kontrastu. Zmena oproti 15 HU je presvedčivým dôkazom kontrastu (DD 3). Pri CT alebo MRI je veľmi ťažké rozlíšiť medzi onkocytómom a beztukovým angiomyolipómom (AML) pred malígnymi neoplazmami (UD 3).

CT vyšetrenie brušných orgánov umožňuje diagnostikovať RCC a získať informácie o štruktúre a funkcii kontralaterálnej obličky (UD 3), šírení primárneho nádoru mimo obličiek, postihnutí žilového systému, zvýšení regionálnych lymfatických uzlín a stave nadobličiek a pečene (UD 3). CT angiografia brušných ciev s kontrastom sa používa na posúdenie prekrvenia obličiek (najmä pri plánovaní resekcie obličiek).

Ak sú údaje CT neisté, môžete sa uchýliť k vykonaniu MRI a získať ďalšie informácie týkajúce sa detekcie kontrastu, lokálneho rozloženia malignity a rozsahu poškodenia žilového systému (LE 3). MRI je indikovaná aj pre pacientov s alergiou na kontrastnú látku a tehotné ženy bez zhoršenej funkcie obličiek (LE 3).

Renálna arteriografia a kavografia majú obmedzené indikácie a používajú sa ako doplnkové diagnostické nástroje u jednotlivých pacientov s anti-adematóznym ochorením (EP 3). U pacientov s najmenším dôkazom zhoršenej funkcie obličiek je potrebné zvážiť vykonanie izotopovej renografie a úplné posúdenie renálnej funkcie (stav 2A). V súčasnosti nie je pozitrónová emisná tomografia (PET) štandardnou metódou štúdie (DD 3).

CT vyšetrenie hrudníka je najpresnejšia metóda na detekciu pľúcnych metastáz (LE 3). Ak CT nie je k dispozícii na detekciu pľúcnych metastáz, má sa vykonať RTG hrudníka. Väčšina metastáz v kostiach a mozgu má určité klinické prejavy v čase diagnózy, takže rutinné skenovanie kostí kostry a CT mozgu nie je zvyčajne znázornené (LE 3).

Klasifikácia cystických novotvarov v obličkách podľa Bosniaka

Klasifikácia Bosniak sa používa na hodnotenie cystických novotvarov v obličkách na základe ich typu na CT obrazoch s cieľom predpovedať riziko malignity (tabuľka 3) (EP 3).

Biopsia obličiek

Perkutánna biopsia nádorov obličiek sa častejšie používa na histologické potvrdenie rádiologicky nešpecifikovaných nádorov obličiek, výber pacientov na dynamické pozorovanie, overenie diagnózy pred vykonaním ablatívnych metód liečby, ako aj systémová liečba u pacientov s metastatickým RP (PD3). Perkutánna biopsia nádoru obličiek sa môže uskutočniť buď biopsiou vpichu alebo biopsiou jemnou ihlou. Vzhľadom na vysokú mieru detekcie nádoru obličiek podľa CT alebo MRI (ak je akumulácia kontrastného materiálu), predoperačná biopsia obličiek nie je indikovaná u pacientov s vysokou očakávanou dĺžkou života (AOD 4).

Vo väčšine prípadov sa biopsia nádoru obličiek vykonáva v lokálnej anestézii (LE 3). V závislosti od umiestnenia nádoru sa biopsia vykonáva pod kontrolou ultrazvuku alebo CT (UD 2b). Na biopsiu sa použije 18G ihla na poskytnutie dostatočného množstva materiálu na histologické vyšetrenie (UD 2b). Aby sa predišlo šíreniu nádorových buniek počas biopsie, mali by sa tieto uskutočniť prostredníctvom špeciálnej kanyly (metóda koaxiálnej biopsie) (DD 3). Musia sa získať najmenej 2 fragmenty tkaniva (s dĺžkou> 10 mm). Tiež by sa malo vyhnúť nekrotickému tkanivu, aby sa zvýšila diagnostická hodnota metódy (DD 4), na tento účel by sa mala vykonať biopsia z periférnej zóny (DD 2b).

Perkutánna biopsia nádoru obličiek má nízku morbiditu. Najčastejšie komplikácie sú hematuria a subkapsulárne alebo pararenálne hematómy. Vo všeobecnosti nie je krvácanie klinicky významné (0,0–1,4%) a najčastejšie sa obmedzuje na obličky. Biopsia defektu nádoru obličiek má väčšiu diagnostickú hodnotu, pretože umožňuje stanoviť jeho histologickú štruktúru a stupeň malignity v porovnaní s biopsiou jemnej ihly (UD 2b). Veľkou veľkosťou nádoru a pevnou zložkou sú prediktory biopsie punkcií (UD 2b). Diagnostická hodnota biopsie obličiek je 78 - 97%, špecificita - 98 - 100%, citlivosť - 86 - 100% (LE 2b). Pri negatívnej biopsii, ale ak máte podozrenie na prítomnosť malígneho nádoru podľa metód röntgenového vyšetrenia, stojí za zváženie možnosť re-biopsie alebo chirurgického zákroku (LE 4). Zhodnotenie stupňa diferenciácie nádoru podľa biopsie je náročná úloha. Furmanova klasifikácia je obmedzená (43 - 75%), ale môže byť zlepšená použitím zjednodušeného dvojúrovňového systému (vysoký stupeň vs. nízky stupeň) (DD 2b). Biopsia má nízku diagnostickú hodnotu pre cystické nádory obličiek a v týchto prípadoch sa nedá odporúčať v neprítomnosti oblastí s pevnou zložkou (Bosniakova klasifikácia cyst - IV) (YD 2b). Kombinácia jemnej ihly a biopsie vpichu sa odporúča pre komplexné cystické formácie (UD 3).

Histologická diagnostika

Novotvary obličiek zahŕňajú širokú škálu histologických foriem opísaných v roku 2004 WHO a modifikovaných Medzinárodnou spoločnosťou Urologickej patológie (ISUP) Vancouver klasifikácie. Z klinického hľadiska sú dôležité 3 hlavné histologické podtypy RCC: bunkové bunky, papily (typy I a II) a chromofóbne (tabuľka 4).

Vo všetkých histologických subtypoch CRP sa prognóza zhoršuje v závislosti od štádia a histologického stupňa (tabuľky 5, 6).

Zlepšenie 5-ročnej celkovej miery prežitia (OS) pre každý histologický podtyp RCC, ktorý je 49%, sa vyskytlo od roku 2006, čo sa zdá byť spojené s včasnou detekciou RCC a podávaním inhibítorov tyrozínkinázy. Zmeny podobné sarkomatoidám sú charakteristické pre všetky histologické podtypy RCC a sú ekvivalentné vysokému stupňu malignity a agresivity nádoru.

Vymazať RCC

Makroskopicky kapsula zvyčajne chýba. Veľký nádor môže byť infiltračný. Rezaný povrch je zlatožltý s krvácaním a nekrózou. Obvykle sa používa Furmanova klasifikácia. Určuje sa špecifickou deléciou chromozómu 3p a mutáciou vo von Hippel-Lindau géne (VHL) umiestnenom v chromozóme 3p25. Pacienti s čírym RCC buniek majú horšiu prognózu v porovnaní s pacientmi s papilárnou a chromofóbnou RCC. Päťročné prežitie špecifické pre rakovinu (RSV) je 91, 74, 67 a 32% pre pacientov s klinickým štádiom T1, T2, T3 a T4 (pacienti liečení v období 1987 až 1998). Pomalý variant RCC s čírymi bunkami má mnohobunkovú cystickú štruktúru a predstavuje 4% všetkých variantov RCC s otvorenými bunkami.

Papilárny RCC

Papilárny RCC makroskopicky pozostáva z pseudokapsúl žltej alebo hnedej farby s mäkkou štruktúrou. Najstabilnejšie genetické zmeny sú trizómia na chromozómoch 7 a 17 a strata chromozómu Y. Papilárna RCC je heterogénna a pozostáva z 3 podtypov: 2 primárne (1 a 2) a tretí karcinóm onkocytov. V porovnaní s RCC papilárnych buniek s čírymi bunkami je vyššia hladina orgánovo obmedzených nádorov - klinický stav pT1-2N0M0 (74,9% oproti 62,9%) a vysoká hladina 5-ročného PCV (85,1% oproti 76,9%)., Prognóza papilárneho RCC druhého typu je horšia ako u 1. typu (2,16 oproti 3,28). Exofytický rast, pseudo-nekrotické zmeny a pseudocapsuly sú typickými príznakmi papilárneho RCC typu 1. Pseudocapsuly a rozsiahle nekrotické zmeny vedú k vzniku sférického nádoru v extrarenálnej časti. Nádory s masívnou nekrózou sú krehké a náchylné k spontánnym zlomom a slzám s minimálnym zranením a následným rozvojom retroperitoneálneho krvácania. Dobre vyvinutá pseudokapsula papilárneho RCC typu 1 nevedie k prasknutiu, napriek prítomnosti nekrózy. V postkontrastných CT obrazoch sa zdá, že ložiská nekrózy sú v centrálnej časti nádoru echno-negatívne, obklopené tkanivom, ktoré akumuluje kontrastné činidlo na CT.

Chromofóbna RCC

Makroskopicky chromofóbny CRP je svetlohnedý, relatívne homogénny a tuhý, s obmedzenou hmotnosťou, bez kapsuly. V roku 2010 bol namiesto Furmanovej klasifikácie zavedený systém histopatologického hodnotenia G.P. Paner a kol. Geneticky charakterizovaný stratou chromozómu 2, 10, 13, 17 a 21. Tento typ CRP je charakterizovaný relatívne priaznivou prognózou, 5-ročným prežitím bez relapsu (RVD) (89,3%) a RSV (93,0%), ako aj 10-ročným RSV (88,9%).

záver

Mnohí pacienti s RCC majú stále klinické príznaky, ako je prítomnosť hmatných útvarov, hematuria, paraneoplastických a metastatických syndrómov (CA 3). Presné usporiadanie CRP s CT alebo MRI abdominálnej a hrudnej dutiny je povinné (LE 3). CT vyšetrenie je najcitlivejšia metóda na stanovenie pľúcnych metastáz. V neprítomnosti CT sa má vykonať röntgen hrudných orgánov. Skenovanie kostry kostry a CT mozgu v neprítomnosti špecifických klinických indikácií nie sú opodstatnené.

Perkutánna biopsia nádoru obličiek sa čoraz viac používa pri diagnóze: na histologické potvrdenie rádiologicky nešpecifikovaných nádorov obličiek, na výber pacientov na dynamické pozorovacie a ablatívne metódy liečby, na systémovú liečbu pacientov s metastatickým RCC (mRCC).

odporúčanie

CT a MRI brušnej dutiny s kontrastom sa odporúčajú na monitorovanie pacientov s CRP a sú ekvivalentnými metódami pre staging a diagnózu (CP B). CT a MRI brušnej dutiny s kontrastom sú najvhodnejšie zobrazovacie techniky na charakterizáciu RP a staging pred operáciou (CP C). CT vyšetrenie hrudníka sa odporúča na stanovenie zapojenia do procesu pľúc a mediastína (CP C). Osteoscintigrafia sa zvyčajne neodporúča (CP C). Biopsia obličiek sa odporúča pred ablatívnou liečbou a systémovou terapiou u pacientov bez sprievodnej patológie (SR C). Perkutánna biopsia obličiek sa odporúča u pacientov, ktorí vykazujú aktívny dohľad (CP C), má sa vykonať koaxiálnou metódou (CP C).

Klasifikácia a prognostické faktory


klasifikácia

Spoločným inscenačným systémom pre CRP je klasifikácia TNM odporúčaná na použitie v klinickej a vedeckej práci. Posledná klasifikácia TNM bola uverejnená v roku 2010 (tabuľka 7). Prediktívna hodnota TNM klasifikácie je potvrdená jedno- a multicentrickými štúdiami. Zostávajú však určité neistoty: v podsekcii nádorov patriacich do štádia T1 nemusí byť resekcia (4 cm) najlepšou metódou pre lokalizovanú rakovinu; význam veľkosti nádorov klinického štádia T2 bol spochybnený; Verzia TNM klasifikácie z roku 2002 prisudzovala nádory invázii do tkaniva renálneho sínusu do klinického štádia pT3a. Avšak s prihliadnutím na akumulované údaje je možné predpokladať, že keď sa nádor dostane do renálneho sínusu, prognóza je horšia ako pri invázii do perirenálneho tukového tkaniva, a preto by takéto nádory nemali byť zahrnuté do skupiny pT3a stagingu (UD 3); niektoré podsekcie TNM klasifikácie (pT2b, pT3a, pT3c a pT4) sa môžu pretínať; bola spochybnená presnosť podsekcie N1 - N2 (DD 3); Na stanovenie kategórie M u pacientov s RP sa má vykonať dôkladné predoperačné inštrumentálne vyšetrenie vrátane CT vyšetrenia hrudnej a brušnej dutiny (LE 4).

Prognostické faktory zahŕňajú anatomické, histologické, klinické a molekulárne faktory.

Anatomické faktory zahŕňajú veľkosť nádoru, inváziu žíl, inváziu kapsuly obličiek, postihnutie nadobličiek, lymfatické uzliny a prítomnosť vzdialených metastáz. Tieto faktory sú kombinované vo všeobecne akceptovanej klasifikácii TNM (tabuľky 7, 8).

Použitie anatomického klasifikačného systému pre nádory obličiek umožňuje objektívne predpovedať potenciálnu morbiditu operácií na zachovanie orgánov (CCA) a metód ablatívnej liečby, poskytuje informácie o plánovaní liečby, poskytuje poradenstvo pacientom a správne porovnáva resekciu nádorov a metódy ablatívnej liečby. Pri výbere najlepšieho spôsobu liečby je však potrebné vždy zvážiť anatomické znaky v kombinácii s charakteristikami pacienta a skúsenosťami chirurga.

Histologické faktory zahŕňajú stupeň bunkovej diferenciácie podľa Furmana, subtypu RCC, príznaky sarkomatoidnej povahy, inváziu do malých ciev, nekrózu nádorov a inváziu do kolektívneho systému. Stupeň diferenciácie podľa Furmana je všeobecne akceptovaným systémom histologickej klasifikácie v prípade RCC. Nedávno sa navrhlo, že zjednodušená 2 alebo 3-úrovňová klasifikácia podľa Furmana môže byť tak presná ako klasická 4-úrovňová schéma (DD 3).

Podľa klasifikácie WHO existujú 3 hlavné histologické podtypy RCC, potvrdené na molekulárnej úrovni pomocou genetických a cytogenetických štúdií (UD 2b): číra bunka - 80–90%; papilárna - 10 - 15%; chromofóbny - 4–5%.

Ako ukazujú výsledky jednodruhovej analýzy, existuje tendencia získať priaznivejšiu prognózu u pacientov s chromofóbnym karcinómom v porovnaní s pacientmi s papilárnou alebo čírou RCC buniek (UD 3).

Medzi pacientmi s rakovinou papily boli identifikované 2 prognosticky odlišné skupiny: typ 1 - nádor s nízkym malígnym potenciálom, bunky s chromofilnou cytoplazmou, priaznivá prognóza a typ 2 - nádor s vysokým malígnym potenciálom, bunky s eozinofilnou cytoplazmou, vysoká citlivosť na metastázy (UD 3), RP spojená s translokáciou 11,2 Xp je spojená so zlou prognózou. Pri nízkej incidencii tohto typu rakoviny by mal byť u mladých pacientov podozrivý.

Klinické faktory zahŕňajú celkový stav pacienta, miestne príznaky, stupeň kachexie, závažnosť anémie a počet krvných doštičiek (AOD 3).

V súčasnosti prebieha výskum na veľkom počte molekulárnych markerov, vrátane karboanhydrázy IX (CaIX), vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF), faktoru indukovateľného hypoxiou (HIF), Ki 67 (proliferácia), p53, PNEN (homológ fosfatázy a tenzínu), E C-reaktívny proteín (CRP), osteopontín a CD44 (bunková adhézia) (UD3). Do dnešného dňa žiadny z týchto markerov nedokázal preukázať zlepšenie presnosti predpovedí súčasných predpovedných systémov, takže ich používanie sa v bežnej praxi neodporúča.

V posledných rokoch boli vyvinuté a testované pooperačné prognostické systémy a nomogramy, vrátane kombinácií nezávislých prognostických faktorov, u pacientov z iných zdravotníckych centier. Tieto systémy môžu byť presnejšie ako TNM klasifikácia alebo Furmanova gradácia samostatne na predpovedanie prežitia (PD3). Dôležitou výhodou nomogramov je ich schopnosť merať presnosť prognózy, čo umožňuje objektívne hodnotenie všetkých nových prognostických parametrov. Bolo vyvinutých niekoľko nových predoperačných nomogramov s vysokou presnosťou predikcie. Najbežnejšie prognostické systémy sú uvedené v tabuľke 9.

záver

U pacientov s CRP je potrebné identifikovať nasledujúce parametre, ktoré poskytujú prognosticky dôležité informácie: štádium podľa TNM klasifikácie, stupeň diferenciácie podľa Furmana a histologický podtyp podľa klasifikácie WHO (2004) (EP 2).

odporúčanie

Odporúča sa použiť súčasnú klasifikáciu TNM (CP B), ako aj rozdelenie CRP na histologické varianty (CP B). Pri metastatickom CRP sa odporúča používať prognostické systémy (CP B). Použitie integrovaných prognostických systémov alebo nomogramov v lokalizovanej forme ochorenia sa neodporúča, hoci tieto systémy môžu byť užitočné pri zaradení pacientov do klinických skúšok (CP C). Použitie molekulárnych prognostických markerov (CP C) v každodennej praxi sa neodporúča.

Iné nádory obličiek

Na základe výsledkov podrobných morfologických štúdií bola stanovená súčasná klasifikácia novotvarov v renálnom epiteli, ktorá bola prezentovaná v monografii pripravenej WHO v roku 2004. Revidovaná histopatologická klasifikácia bola publikovaná v roku 2013. ISUP Vancouver klasifikácia novotvarov obličiek. Táto klasifikácia sa javí ako nová klasifikácia WHO. Približne 85 - 90% všetkých renálnych malígnych novotvarov sa vyskytuje v bežných rakovinových bunkách, papilárnych a chromofóbnych typoch rakoviny. Zvyšných 10–15% nádorov obličiek zahŕňa rôzne zriedkavé sporadické a familiárne karcinómy a skupinu nezaradených karcinómov.

Karcinóm hromadného systému Bellini je veľmi zriedkavý typ RCC, často zistený v neskorom štádiu vývoja ochorenia. Až 40% pacientov má metastázy pri prvej liečbe a väčšina z nich umiera do 1 - 3 rokov od času počiatočnej diagnózy. Pomer rizika PCB v porovnaní s RCC s čistými bunkami je 4,49. V súčasnosti sa na príklade najväčšej série ukázalo, že metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách v čase diagnózy boli prítomné u 44% pacientov a vzdialené metastázy sa našli v 32%. Miera prežitia bola 48% za 5 rokov a 14% za 10 rokov. Stredná miera prežitia bola 30%, odpoveď na cielenú liečbu bola neuspokojivá.

Medulárny karcinóm obličky je deštruktívny malígny nádor, ktorý primárne postihuje mladých černochov, ktorí sú heterozygotní pre kosáčikovitú anémiu. Nedávno však boli prípady detekcie tohto ochorenia u bielych pacientov, ako aj u hispánskych pacientov. Ochorenie je podtypom karcinómu kolektívneho systému, je veľmi zriedkavé a tvorí približne 2% všetkých primárnych nádorov obličiek u mladých ľudí vo veku 10 až 20 rokov. U 95% pacientov v čase liečby sa pozorovali metastázy. Medián prežitia je 5 mesiacov. Jediný chirurgický zákrok nestačí, systémová terapia nie je definovaná, používajú sa rôzne režimy chemoterapie, nádor je citlivý na rôntgenové žiarenie.

Sarkomatoidný RCC je iný typ RCC, transformovaný na rakovinu s vysokým stupňom diferenciácie, ale sám o sebe nie je izolovaný do samostatnej histologickej odrody. V prítomnosti sarkomatoidných zmien RCC sa prognóza zhoršuje. Sarkomatoidné RCC metastázy sú spojené so zlou odpoveďou na systémovú terapiu. Liečba sunitinibom viedla k malému počtu pozitívnych reakcií na liečbu. Kombinácia gemcitabínu a doxorubicínu môže byť jednou z možností liečby (EP 3, CP C).

Neklasifikovaná RCC je diagnostická kategória používaná na definovanie tohto typu RCC, ktorá nemôže byť priradená k žiadnym iným kategóriám charakteristickým pre karcinómy typu RCC.

Multilokulárna cystická RCC je dobre diferencovaná číra bunka RCC, ktorá predstavuje až 4% chirurgicky odstránených nádorov obličiek. Doteraz nebol podávaný žiadny opis metastáz pre tento nádor. Podľa Bosniakovej klasifikácie je multilokulárna číra bunková RCC cystickým novotvarom typu II alebo III. Avšak tie isté typy neoplaziem v Bosniaku sú charakteristické pre zmiešaný epitelový stromálny nádor obličiek, cystický nefróm alebo multilokulárny cyst (všetky patria k benígnym nádorom). V mnohých prípadoch vykonávanie predoperačnej biopsie a intraoperačnej štúdie zmrazených rezov neumožňuje stanoviť správnu diagnózu. Našťastie pre všetky tieto nádory existuje rovnaká stratégia operatívneho ošetrovania orgánov (DD 3, SR B).

Hybridný onkocytóm (chromofóbny CRP) má zmes buniek chromofóbneho CRP renálneho onkocytómu. Môže sa vyskytnúť v 3 rôznych klinicko-patologických situáciách: sporadických, spojených s renálnou onkocytózou alebo onkocytomatózou alebo u pacientov so syndrómom Burt-Hogg-Dyube (charakterizovaných prítomnosťou hematómov na koži a niekoľkých nádorov obličiek). Neboli získané žiadne údaje o malignite. Pacienti by však mali byť pozorovaní rovnakým spôsobom ako u chromofóbneho RCC.

Translokačné karcinómy obličiek sú zriedkavé nádory, ktoré sa vyskytujú u mladých ľudí a iba 25% je starších ako 40 rokov. Tento typ nádoru sa skladá z 2 podskupín s účasťou chromozómu 6p21 alebo Xp11.2. Oba typy majú vysoký malígny potenciál. Niektoré liečivá zamerané na VEGF preukázali účinnosť v klinickej praxi vo vzťahu k 2 podskupinám karcinómu translokácie.

Tubulokistozny RCC je typický pre mužov v každom veku. Existuje možná súvislosť s papilárnym RCC, čo často vedie k rozvoju cystickej zložky (Bosniak III alebo IV). Nádor má určitý potenciál pre malignitu, ale vo väčšine prípadov (90%) má pomalý charakter.

Mucinózne tubulárne a vretenové karcinómy sú spojené so slučkou Henle. Väčšina mucinóznych tubulárnych a vretenovitých karcinómov sa správa rovnako ako nádory s nízkym stupňom diferenciácie.

Karcinóm spojený s konečným štádiom ochorenia obličiek a získaným cystickým ochorením spojeným s RCC. Degeneratívne cystické zmeny (získané cysty obličiek) a vyšší výskyt CRP sú typickými znakmi ochorenia obličiek v konečnom štádiu. Získané cysty obličiek sa vyskytujú v takmer 50% prípadov u pacientov podrobujúcich sa dialýze, ale frekvencia výskytu závisí aj od trvania dialýzy, pohlavia (u mužov, 3-krát častejšie) a diagnostických kritérií prijatých v metóde hodnotenia stavu. V prípade výskytu terminálnych štádií ochorení vlastnej obličiek je RCC zistená u 4% pacientov. Riziko vzniku celoživotného RCC u týchto pacientov je najmenej 10-krát vyššie ako vo všeobecnej populácii. V porovnaní so sporadickým CRP je rakovina spojená s konečným štádiom renálneho ochorenia a získanou cytosou obličiek multicentrická, bilaterálna a menej agresívna a vyskytuje sa u mladších pacientov (častejšie ako muži). Vývoj CRP u pacientov podstupujúcich transplantáciu sa prejavuje priaznivejšími klinickými, patologickými a funkčnými výsledkami ako u pacientov podrobujúcich sa dialýze. Napriek tomu, že histologické spektrum nádorov v rámci získaných cyst v obličkách je podobné ako pri sporadickom RCC, v prevažnej väčšine týchto rakovín dominuje papilárna forma: v nádoroch, ktorých vývoj je spojený so získanými cystami, je to 41 - 71%, zatiaľ čo sporadická rakovina - 10%. Zvyšné nádory sú reprezentované hlavne karcinómom čírych buniek. CRP spojené s konečným štádiom renálneho ochorenia a získanými cystami bolo opísané ako cystické ochorenie spojené s CRP. Pacienti s ochorením obličiek v konečnom štádiu musia podstúpiť každoročné zhodnotenie stavu obličiek. Títo pacienti môžu byť uskutočňovaní radikálnou nefrektómiou (RNE).

Číry bunkový (tubulo) papilárny RCC, renálny angiomyomatózny nádor. Tento typ nádoru sa vyskytuje u pacientov s konečným štádiom renálneho ochorenia. Väčšina opísaných prípadov však bola sporadická. Publikované údaje naznačujú pomalý proces. Nezaznamenali sa žiadne prípady metastáz. Nádor s podobnou morfológiou a imunofenotypom, ale s viditeľnou strómou hladkého svalstva, bol označený termínom "angiomyomatózny nádor obličiek".

CRP spojený s prítomnosťou neuroblastómu je zriedkavý typ nádoru, ktorý sa vyskytuje u ľudí, ktorí mali neuroblastóm v detstve. Táto skupina pacientov má 329-násobné riziko ochorenia RP. Nádor je heterogénny a je charakterizovaný onkocytoidnými znakmi. Jeho vývoj je možný u detí oboch pohlaví.

Papilárne adenómy sú nádory papilárnej alebo tubulárnej štruktúry s nízkym stupňom diferenciácie a priemerom <5 mm. Vzhľadom na ich malú veľkosť sa pri vykonávaní nefrektómie zvyčajne náhodne nachádzajú v častiach renálneho tkaniva.

Metanefrálne tumory sú rozdelené na metánfrálny adenóm, adenofibrom a metánfrálne stromálne tumory. Ide o zriedkavé benígne nádory, ktoré sa majú chirurgicky odstrániť.

Epiteliálne a stromálne nádory obličiek sú 2 typy benígnych zmiešaných mezenchymálnych a epiteliálnych nádorov (kombinované podľa nového konceptu): cystický nefróm a zmiešané epitelové stromálne tumory. Vizualizácia ukazuje, že väčšina cystických novotvarov, ktoré predstavujú tento typ nádorov, možno klasifikovať podľa Bosniaka ako patriacu do III, menej často do II alebo IV tried. Oba typy nádorov sa všeobecne považujú za benígne a mali by sa odstrániť.

Onkocytómy obličky sú benígne nádory, ktoré obsahujú 3 až 7% všetkých nádorov obličiek. Štandardnou diagnostickou metódou je histopatologické vyšetrenie. Napriek tomu, že predoperačná diagnóza môže byť uskutočnená iba perkutánnou biopsiou, táto metóda nie je špecifická pre onkocytómy, pretože jej bunky sú tiež detegované v čírych bunkách RCC, RCC granulárnych buniek, eozinofilných a onkocytárnych variantoch papilárneho RCC (typ 2). V niektorých prípadoch sa môžete uchýliť k čakacej taktike pozorovania. Alternatívnymi metódami sú resekcia obličiek a minimálne invazívne metódy liečby (UD 3, CP C).

Dedičné nádory obličiek sa môže objaviť v syndrómu von Hippel-Lindau, dedičné papilárna RCC syndróm Burt-Hogg-Dubé, kongenitálna leiomyomatosis a SIC, tuberózne skleróza, fetálny mutácie sukcinátdehydrogenázy, nonpolyposis kolorektálneho syndrómy súvisiace s rakovinou, hyperparatyreózy, ústavné translokační tretí chromozóm a rodinu non-syndrómové RCC s jasnými bunkami. Renálny medulárny karcinóm môže byť tiež zahrnutý do tohto zoznamu kvôli jeho asociácii s dedičnou hemoglobinopatiou.

Rôzne typy sarkómov sa označujú ako mezenchymálne nádory. S výnimkou AML sú relatívne zriedkavé.

AML je benígny mezenchymálny nádor, ktorý sa skladá z rôznych stupňov tukového tkaniva, buniek vretenovitého tvaru a epitelových buniek hladkého svalstva, ako aj krvných ciev s abnormálne zosilnenými stenami. Takéto nádory sa môžu vyskytovať sporadicky a u žien sa to stáva 4 krát častejšie. Oni sú tiež nájdené v tuberóznej skleróze, av tomto prípade sú viacpočetné, väčšie, bilaterálne a môžu spôsobiť ťažké krvácanie. AML je asi 1% nádorov, ktoré sú chirurgicky odstránené. Často je diagnostikovaná počas ultrazvuku, CT alebo MRI v dôsledku prítomnosti tukového tkaniva. Vykonávanie biopsie je zriedka účinné. Pred chirurgickým zákrokom je často ťažké rozlišovať medzi AML a nádormi, ktoré obsahujú hlavne bunky hladkého svalstva, ako aj medzi AML a epiteliálnymi nádormi. AML sa nachádza v lymfatických uzlinách tuberóznej sklerózy, ale to sa nepovažuje za metastázy. AML je charakterizovaná vaskulárnym rastom so zapojením IVC a renálnej žily. AML zahŕňajúce lymfatické uzliny a nádorový trombus sú benígne. Epitelioidný AML je potenciálne malígny variant tohto nádoru. AML sa vyznačuje pomalým a postupným rastom (0,088 cm / rok) a nízkou morbiditou. Hlavnou komplikáciou AML je retroperitoneálne krvácanie alebo krvácanie do kolektívneho systému obličiek, čo môže ohroziť život pacienta. Krvácanie je spojené s prítomnosťou angiogénnej zložky v nádore, ktorá je charakterizovaná nerovnomerne rastúcimi a aneuryzmatickými krvnými cievami. Hlavnými rizikovými faktormi krvácania sú veľkosť nádoru, závažnosť angiogénnej zložky v ňom a prítomnosť tuberóznej sklerózy u pacienta. Príznaky ako bolesť, krvácanie alebo podozrenie na malígnu povahu nádoru sú primárnymi indikáciami intervencie.

Všeobecne platí, že AML môže byť vyliečený s použitím orgánov šetrných prístupov, ale v niektorých situáciách môže byť nevyhnutné úplne odstrániť obličky (LE 3). Môže sa tiež použiť selektívna arteriálna embolizácia (SAE) a rádiofrekvenčná ablácia (RFA). Hoci SAE je účinný na zastavenie krvácania v akútnom prípade, jeho vhodnosť je obmedzená na dlhodobé riešenie problému AML. Pokračujú klinické štúdie inhibítorov mTOR, ako aj sirolimu v kombinácii s oneskoreným chirurgickým zákrokom.

Na stanovenie povahy a priebehu nových histologických typov nádorov sú potrebné ďalšie štúdie: vzácny folikulárny nádor podobný štítnej žľaze napodobňujúci rakovinu štítnej žľazy; CRP spojený s mutáciou sukcinát dehydrogenázy B; CRP spojené s translokáciou anaplastickej lymfómovej kinázy.

Prehľad ďalších nádorov obličiek s indikáciou možnosti malignity a odporúčaní liečby je uvedený v tabuľke 10.

záver

S výnimkou AML sa väčšina týchto menej častých nádorov obličiek nedá odlíšiť od RCC na základe výsledkov radiačnej diagnostiky, preto by ich liečba mala byť rovnaká ako v prípade RCC (AE 3). Keď sa preukázalo, že onkocytóm je výhodne pozorovaný (UD 3). Neexistuje štandardizovaný prístup k liečbe zriedkavých typov RCC (CA 3).

odporúčanie

Cysty typu Bosniak> III by sa mali považovať za variant RCC a mali by sa podľa toho liečiť (SR C). V prípade AML je možné zvážiť chirurgický zákrok, termoabláciu a SAE, ak: nádor má veľkú veľkosť (predtým odporúčaná prahová hodnota> (3) 4 cm je sporná); opuchy sa vyskytujú u žien vo fertilnom veku; pozorovanie u tohto pacienta nie je dostatočné. Výhodná CCA (CP C).

Liečba lokalizovaného CRP

Chirurgická liečba. Operácia na zachovanie orgánov a nefrektómia

Štúdie ukázali, že miera otvorenej resekcie obličiek RSV a otvorenej nefrektómie sú porovnateľné. Napríklad pri mediáne pozorovania 9,3 roka bola miera prežitia v skupine pacientov, ktorí podstúpili RNE 72,5%, av skupine pacientov, ktorí podstúpili resekciu obličiek, 64,4%. Lokálna recidíva bola zaznamenaná u 1 pacienta, ktorý podstúpil RNE au 6 pacientov, ktorí podstúpili resekciu obličiek.

Mnohé štúdie ukázali, že RNE je spojený s vysokou mortalitou. U pacientov s RCC 4–7 cm nebol žiadny rozdiel medzi resekciou obličiek a RNE. U pacientov, ktorí podstúpili laparoskopickú resekciu obličiek a laparoskopickú nefrektómiu pre RP> 4 cm, neboli pozorované žiadne rozdiely v OS, RSV a RVD, rozdiely v hospitalizácii, priemerná strata krvi a miera transfúzie krvi neboli pozorované. Kvalita života u pacientov, ktorí podstúpili resekciu obličiek, bola lepšia ako u pacientov, ktorí podstúpili RNE. Pri porovnávaní RFA, RNE a resekcia RSV obličiek v každej z troch metód liečby bola 100%.

Uprednostňuje sa implementácia CCA s lokalizovaným RCC, avšak u niektorých pacientov s lokalizovaným RCC nie je implementácia CCA možná z niekoľkých dôvodov. Medzi tieto dôvody patrí: lokálne pokročilý rast nádoru; neschopnosť vykonať resekciu v dôsledku nepriaznivého umiestnenia nádoru; závažné zhoršenie celkového zdravotného stavu pacienta. V týchto situáciách je jedinou metódou liečby výkon RNE, čo je „zlatý štandard“ liečby.

U pacientov, ktorí podstúpili adrenalektómiu, a u tých, ktorým sa neuskutočnili, neboli pozorované žiadne rozdiely v 5 a 10-ročnom OS. Adrenalektómia je odôvodnená prítomnosťou rádiologických a intraoperačných údajov potvrdzujúcich uskutočniteľnosť ich implementácie.

CT a MRI neumožňujú detekciu metastáz v lymfatických uzlinách normálnej veľkosti. Hlavnou metódou na zhodnotenie ich stavu je rozšírená disekcia lymfatických uzlín. Retrospektívne štúdie ukazujú, že disekcia lymfatických uzlín je oprávnená u vysoko rizikových pacientov (veľkosť nádoru> 10 cm, klinický stav T3-4, vysoký stupeň diferenciácie podľa Furmana, prítomnosť sarkomatoidných znakov alebo koagulačná nekróza nádoru). Prežitie je vyššie u pacientov s menej pozitívnymi lymfatickými uzlinami (75 rokov), ktoré tento vzor neodhalili (LE 3). Rast malých nádorov obličiek je pomalý a progresia ochorenia je zriedkavá (LE 3). Dostupné údaje neumožňujú vyvodiť konečné závery týkajúce sa morbidity a onkologických výsledkov kryoablácie a RFA (LE 3). Pri použití minimálne invazívnych metód liečby bola zaznamenaná vyššia frekvencia lokálnych recidív ako pri resekcii obličiek (LE 3).

odporúčanie

Malé množstvo dostupných údajov neumožňuje odporúčania týkajúce sa kryoablácie a RFA (CP C). Aktívne pozorovanie, kryoablácia a RFA (CP C) môžu byť odporúčané pre starších, somaticky zaťažených pacientov a pacientov s obmedzenou životnosťou.

Liečba RCC nádorovým trombom

Tvorba krvnej zrazeniny v IVC u pacientov s RCC je nepriaznivým prognostickým faktorom. U pacientov s nemetastatickým RCC sa preukázalo, že majú resekciu (resekciu) obličiek a nádorový trombus (UD 3, CP C). Existuje aj stratégia: predoperačné umiestnenie filtra alebo embolizácia, ktorej účinnosť v súčasnosti nie je určená (DD 3). Chirurgický prístup závisí od hladiny trombu a stupňa oklúzie IVC. Bolo dokázané, že úroveň umiestnenia nádorového trombu neodráža rozsah šírenia nádoru do lymfatických uzlín, invázie pararenálneho tkaniva alebo prítomnosť vzdialených metastáz.

Existujúce údaje naznačujú, že implementácia adjuvantnej vakcinácie s vlastnými nádorovými antigénmi môže pomôcť znížiť riziko recidívy po vykonaní nefrektómie v podskupine pacientov s RP T3, ale je potrebný ďalší výskum o účinku tejto terapie na OS (YD 1b). Klinické štúdie fázy III týkajúce sa účinnosti sunitinibu, sorafenibu, pazopanibu a everolimu prebiehajú, takže nie sú žiadne dôkazy o komplexnom používaní s inhibítormi VEGF-R cicavcov alebo s cieľovým cicavčím rapamycínom (mTOR). V dôsledku toho, mimo rámca klinických štúdií, nie je znázornené vykonávanie adjuvantnej terapie po zavedení radikálnej chirurgickej liečby RP (SR A).

Chirurgická liečba mRCC (paliatívna nefrektómia)

Chirurgická liečba vedie k vyliečeniu iba vtedy, ak odstraňuje všetky detegovateľné nádorové ložiská. U väčšiny pacientov s RCC metastázami je nefrektómia paliatívna, takže potrebujú ďalšiu systémovú liečbu. Analýza ukázala, že u pacientov, ktorí podstúpili odstránenie obličiek postihnutých nádorom, bolo prežitie počas dlhých období lepšie. V súčasnosti sú k dispozícii len obmedzené údaje týkajúce sa hodnoty použitia cytoreduktívnej nefrektómie v kombinácii s cielenou liečbou (sunitinib a sorafenib).

záver

Nefrektómia v kombinácii s vymenovaním interferónu-a (IFN-a) prispieva k zlepšeniu miery prežitia u pacientov s metastatickým RCC, ktorí sú v uspokojivom všeobecnom stave (UD 1a). Vedenie paliatívnej nefrektómie môže zlepšiť RH a oddialiť systémovú terapiu (LE 3).

Analýza literatúry ukázala, že úplné odstránenie obličiek alebo rádioterapia v prítomnosti metastáz RCC (v pľúcach, pankrease, pečeni, mozgu atď.) Vedie k zvýšeniu OS a RSV v porovnaní s liečbou liekmi. Radiačnú terapiu metastatického RP možno použiť u jednotlivých pacientov s neresekovateľnými symptomatickými mozgovými alebo kostnými léziami, ktoré nereagujú na systémovú liečbu.

Úplné odstránenie metastáz s výnimkou mozgu a kostí je najvhodnejšou liečbou (UD 3), ktorá umožňuje zvýšiť systémovú terapiu RH, RSV a oneskorenia (UD 3). Rádioterapia v metastázach do mozgu a kostí môže znížiť prejav symptómov bolesti (LE 3).

odporúčanie

Rozhodnutie o odstránení metastáz musí byť vykonané v každom jednotlivom prípade (CP C). V niektorých prípadoch sa môže aplikovať stereotaktická radiačná terapia a stereotaktická rádioterapia (CP C) na metastázovanie do mozgu a kostí na zmiernenie symptómov bolesti.

Použitie systémovej terapie pre mRCC
chemoterapia

Vzhľadom k tomu, že RCC sa vyvíja z proximálnych tubulov zberného systému, je pozorovaná vysoká úroveň expresie glykoproteínu P v bunkách tohto nádoru, čo je príčinou rezistencie voči väčšine chemoterapeutík. Jediným stredne účinným liečebným režimom je kombinácia fluorouracilu a imunopreparácií. V prospektívnej randomizovanej štúdii IFN-a sa však preukázala rovnaká účinnosť kombinácie IFN-a, interleukínu (IL) -2 a fluorouracilu. Kombinácia fluorouracilu a imunopreparácií je teda ekvivalentná účinnosti IFN-a monoterapie (YD 1b). U pacientov s čírou bunkovou mRCC nie je chemoterapia ako monoterapia účinná (SR B).

imunoterapia

V priebehu randomizovaných štúdií s mRCC sa zaznamenala vyššia účinnosť použitia IFN-a ako hormonálna liečba. Miera odpovede na liečbu IFN-α bola 6–15%, s 25% znížením rizika progresie a miernym zlepšením špecifického prežitia po dobu 3-5 mesiacov. v porovnaní s placebom. Dosiahnutie pozitívneho účinku liečby IFN-a má veľký význam pre pacientov s metastatickým karcinómom čírych buniek, nízkymi rizikovými kritériami pre Motzer (tabuľka 11) a prítomnosťou len pľúcnych metastáz. Nedávna štúdia ukázala, že použitie IFN-α v kombinácii s bevacizumabom v prvej línii prispieva k zvýšeniu frekvencie odpovedí a času do progresie v porovnaní s indikátormi získanými počas monoterapie IFN-a. Všetky nedávno uskutočnené randomizované štúdie so zameranými liekmi (sunitinib, IFN-α v kombinácii s bevacizumabom, temsirolimom), ktoré sa používajú ako liečba prvej línie, demonštrujú ich výhodu v porovnaní s monoterapiou IFN-α.

IL-2 sa používa na liečbu mRCC od roku 1985, frekvencia prijímania odpovedí, keď sa používa, sa pohybuje od 7 do 27%. Optimálny liečebný režim pre IL-2 nebol doteraz stanovený, avšak použitie vysokých dávok liečiva v bolusovom režime prispieva k dosiahnutiu dlhodobých (≥10 rokov) úplných odpovedí u niektorých pacientov s metastatickým RP (YD 1b). Odozva na imunoterapiu sa pozoruje len u pacientov s RCC s jasnými bunkami. V súčasnosti prebieha výskum očkovania. Vakcinácia nádorového antigénu 5T4 nepreukázala zvýšenie miery prežitia v porovnaní so štandardnou terapiou prvej línie (LE 1b).

záver

Monoterapia IFN-a je nižšia ako cielená terapia metastatického RCC (LE 1b). V niektorých prípadoch sa môže použiť IL-2 monoterapia (RCC, pľúcne metastázy) (LE2). Vedľajšie účinky pri liečbe IL-2 sú významne výraznejšie ako pri liečbe IFN-a (LE 2-3). Kombinácia bevacizumabu a IFN-α je účinnejšia ako IFN-α pri liečbe pacientov s nízkym a stredným rizikom (LE 1b). Kombinácia cytokínov s alebo bez ďalšej chemoterapie nezlepšuje RH v porovnaní s monoterapiou (LE 1b). Monoterapia s IFN-α alebo vysokými dávkami IL-2 sa nemá odporučiť ako liečba prvej línie metastatického RCC (CP A).

Inhibítory angiogenézy

Nedávne pokroky v molekulárnej biológii viedli k vytvoreniu niekoľkých nových liekov používaných na liečbu mRCC (tabuľka 12). V priebehu karcinogenézy sporadické RCC akumuluje HIF v dôsledku inaktivácie génu VHL, čo vedie k nadmernej expresii VEGF a PDGF (rastový faktor krvných doštičiek), z ktorých každý sa podieľa na stimulácii neoangiogenézy. Tento proces hrá dôležitú úlohu vo vývoji a progresii RCC. Nasledujúce liečivá sú v súčasnosti schválené na použitie v USA a v Európe na liečbu metastatického RCC: sorafenib, sunitinib, bevacizumab v kombinácii s IFN-α, pazopanibom, temsirolimom, everolimom, axitinibom. Výskum pokračuje v oblasti účinnosti ďalších nových antiangiogénnych liekov, ako aj ich vzájomných kombinácií s cytokínmi. Tyvosanib a Dovitinib sa podrobujú štúdiám fázy III av súčasnosti nie sú schválené.

Sorafenib je perorálny multi-kinázový inhibítor, ktorý inhibuje aktivitu serín / treonínkinázy Raf-1, B-Raf, VEGF-2 (VEGFR-2) a PDGF (PDGFR), FMS-podobných tyrozínkináz-3 (FLT-3) a c-KIT receptorov.,

Sunitinib je perorálny inhibítor tyrozínkinázy. Tento liek selektívne inhibuje PDGFR, VEGFR, c-KIT a FLT-3 a má protinádorovú a antiangiogénnu aktivitu.

Pazopanib je perorálny inhibítor angiogenézy, ktorý má cielený účinok na VEGFR, PDGFR a c-KIT.

Axitinib je orálny selektívny inhibítor druhej generácie, ktorý má cielený účinok na VEGFR-1, -2 a -3 s minimálnym účinkom na iné ciele.

V súčasnosti nie sú iné inhibítory tyrozínkinázy (tivozanib a dovitinib) schválené na liečbu metastatického RP.

Bevacizumab je humanizovaná protilátka, ktorá sa viaže na izoformy VEGF-A. Použitie bevacizumabu v 10 mg / kg každé 2 týždne. u pacientov refraktérnych na imunoterapiu to prispelo k zvýšeniu celkového počtu odpovedí (10%) a počtu RVD v porovnaní s pacientmi užívajúcimi placebo. Použitie bevacizumabu v 10 mg / kg každé 2 týždne. u pacientov + IFN-α v režime 9 miliónov jednotiek subkutánne 3 p / týždeň. prispeli k zvýšeniu BDV v porovnaní s monofilamentom IFN-a v režime 9 miliónov jednotiek subkutánne 3 p / týždeň.

Temsirolimus je špecifický inhibítor mTOR. V jednej štúdii boli pacienti s vysoko rizikovým metastatickým RCC randomizovaní do 3 skupín v závislosti od užívaného lieku: temsirolimus, IFN-α alebo ich kombinácia. V skupine pacientov užívajúcich temirolimus bol OS 10,9 mesiacov. v porovnaní so 7,3 mesiacmi. v skupine IFN-a (p 7 cm).

Karcinóm renálnych buniek

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2012 (objednávky č. 883, č. 165)

Všeobecné informácie

Stručný opis

Dátum vypracovania protokolu: október 2011

Zdravotná a zdravotná turistika na výstave KITF-2019 "Cestovný ruch a cestovanie"

17. - 19. apríla, Almaty, Atakent

Získajte bezplatnú vstupenku na promo kód KITF2019ME

Zdravotná a zdravotná turistika na výstave KITF-2019 "Cestovný ruch a cestovanie"

17. - 19. apríla, Almaty, Atakent

Získajte bezplatnú vstupenku na promo kód!

Váš promo kód: KITF2019ME

klasifikácia

Kategórie pT, pN a pM zodpovedajú kategóriám T, N a M.

Zoskupovanie podľa klinických štádií

diagnostika

Podstupovať liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Získajte lekársku pomoc

Podstupovať liečbu v Kórei, Turecku, Izraeli, Nemecku a ďalších krajinách

Vyberte si zahraničnú kliniku

Bezplatné konzultácie o liečbe v zahraničí! Zanechajte požiadavku nižšie

Získajte lekársku pomoc

liečba

Ďalšie ošetrenie

Od svojho zavedenia sa laparoskopická nefrektómia stala uznávanou metódou liečby RCC na celom svete. Bez ohľadu na prístup (retro-, transperitoneálne) by laparoskopické operácie mali byť v súlade so všeobecne uznávanými zásadami pre vykonávanie otvorenej onkologickej operácie. Laparoskopická nefrektómia je štandardnou liečbou pacientov v štádiu T1-T2. U pacientov v štádiu T1 sa však odporúča, aby mali resekciu obličiek (ak je to možné) namiesto laparoskopickej nefrektómie. Laparoskopická resekcia obličiek môže byť alternatívou k otvorenej operácii u určitej kategórie pacientov, ak má lekár dostatočné skúsenosti. Je potrebné pripomenúť, že čas ischémie obličiek počas laparoskopickej resekcie je dlhší ako keď je otvorený.

Aby bolo možné zvoliť liek na liečbu metastatického RCC, je potrebné poznať histologický variant primárneho nádoru, anamnézu liekovej liečby pacienta, ako aj to, do ktorej skupiny prognostických rizík patrí. Najvýznamnejší model stratifikácie rizika a separácie pacientov do prognostických skupín bol navrhnutý v Pamätnom Sloan-Ketteringovom onkologickom centre (MSKCC-Memorial Sloan-Kettering Cancer Center).

Medzi rizikové faktory, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú priemernú dĺžku života v modeli MSKCC, patria:

Pacienti, ktorí nemajú vyššie uvedené rizikové faktory patria do skupiny priaznivej alebo dobrej prognózy, pacienti s 1-2 faktormi patria do skupiny stredne pokročilých prognóz a pacienti s 3. alebo viacerými rizikovými faktormi patria do skupiny nepriaznivých prognóz.