Vedecká elektronická knižnica

Choroba

Alekseenko S.N., Drobot E.V.,

Kapitola 11. CHRONICKÁ CHOROBA KIDNEJ: EPIDEMIOLÓGIA, RIZIKOVÉ FAKTORY, PREVENCIA

Pri chronickom ochorení obličiek (CKD) treba chápať, že existujú akékoľvek markery súvisiace s poškodením obličiek a pretrvávajúce dlhšie ako tri mesiace bez ohľadu na nozologickú diagnózu.

Markery poškodenia obličiek by sa mali chápať ako akékoľvek zmeny, ktoré sa zistia počas klinického a laboratórneho vyšetrenia, ktoré odrážajú prítomnosť patologického procesu v obličkovom tkanive.

Kritériá pre diagnostiku CKD:

1. Zvýšená albuminúria (pretrvávajúce zvýšenie vylučovania albumínu v moči> 30 mg / deň alebo 3 mg / mmol) alebo pomer albumínu ku kreatinínu v moči> 30 mg / g, patologické zmeny v močovom sedimente (proteinúria, erytrocytúria, cylindrúria, leukocytúria).

2 Zmeny v zložení elektrolytov krvi a moču v dôsledku tubulárnych porúch.

3. Štrukturálne abnormality identifikované metódami vyšetrenia žiarenia (anomálie obličiek, cyst, hydronefróza, zmeny veľkosti a tvaru obličiek atď.).

4. Patologické zmeny v obličkovom tkanive zistené v štúdii nefrobioptat.

5.Izolovaná redukcia GFR 90 ml / min, redukovaná - GFR 90

Termálne zlyhanie obličiek

34 týždňov tehotenstvo)

Pri absencii zmien u detí z rizikovej skupiny sa každé 1 - 3 roky vykonáva opakované vyšetrenie. Keď sa zistia abnormality, pacient je hospitalizovaný v špecializovanej nefrologickej nemocnici na vyšetrenie a výber liečby s ďalším pozorovaním nefrologom. V detstve je možný chronický rozvoj chronického poškodenia obličiek a obnovenie funkcie orgánov, takže včasná detekcia a včasná liečba ochorenia obličiek je dôležitým predpokladom prevencie alebo distancovania sa od jeho smrteľných následkov.

PRÍKLAD TEST JOBS

Zadajte jednu správnu odpoveď.

1. Vývoj diabetickej nefropatie neprispieva k:

Riziko vzniku a progresie chronického ochorenia obličiek sa zvyšuje s: t

d) lekárske lézie obličiek

d) všetky odpovede sú správne

3. Pre CKD neexistujú žiadne rozpoznateľné rizikové faktory:

SITUAČNÁ ÚLOHA

Muž, 57 rokov. V priebehu 2 rokov zaznamenáva zvýšenie krvného tlaku, zvyčajne do 160/100 mmrt.st. Nie je liečený na hypertenziu. Urolitiáza počas 4 rokov. Fajčí až 15 cigariet denne.

Stav objektívu: výška 178 cm, hmotnosť 92 kg. Uspokojivý stav. Vedomie je jasné. Koža normálna vlhkosť, normálna farba; chýbajú vyrážky. Jazyk mokrý, čistý. Periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené, bezbolestné. Chýbajú edémy. Štítna žľaza nie je zväčšená. Respiračné: auskultácia - vezikulárne dýchanie, bez dýchavičnosti. Kardiovaskulárny systém: auskultácia - srdcové zvuky sú jasné, rytmické, cher 70ud. v min., HELL 150/90 mm Hg.

Tráviace orgány: brucho je mäkké, bezbolestné. Pečeň nie je zväčšená, bezbolestná. Slezina nie je hmatateľná. Močové orgány: obličky nie sú hmatateľné, bez bolesti. Príznak negatívny. Močenie je zadarmo, bezbolestné. Diuréza je normálna.

OAM: farba je slamovo žltá, priehľadnosť je transparentná, proteín je 0,024 g / l, epitel je plochý - bezvýznamný. množstvo, prechodný epitel - nie, renálny epitel - nie, soli oxalát. hlien - nie, žiadne baktérie, nie, Trichomonas - nezistené, kvasinkové huby - nezistené.

Kreatinínové sérum - 158 µmol / l; glukóza v sére - 6,1 mmol / l; močový mikroalbumín - 4,1 mg / dl.

Lipidogram: celkový cholesterol - 7,91 mmol / l; cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou - 1,31 mmol / l; cholesterol s nízkou hustotou lipoproteínov - 5,0 mmol / l;

JOB

1. Interpretujte anamnestické, fyzikálne a laboratórne nálezy pacienta.

2. Má pacient rizikové faktory pre rozvoj CKD? Aké sú rizikové faktory?

Chronické ochorenie obličiek

Chronické ochorenie obličiek niekoľkonásobne zhoršuje priebeh ochorenia u pacientov s OXBSTSTom a zhoršuje jeho prognózu. Osobitná pozornosť je venovaná starším pacientom trpiacim arteriálnou hypertenziou, diabetes mellitus a osobám s nízkou telesnou hmotnosťou. Znížená funkcia obličiek je častejšia u žien ako u mužov.

Znížená funkcia obličiek môže významne ovplyvniť voľbu a dávkovanie liekov (vrátane antikoagulancií) a niekedy výrazne zmeniť lekársku taktiku (napríklad nie vždy odôvodnené odmietnutie invazívnej liečby).

Diagnostika Oksbpstu na pozadí CKD je často zložitá. Je to spôsobené nielen vplyvom komorbidných podmienok na niektoré z ukazovateľov dôležitých pre diagnostiku Oksbpst, napríklad zmeny EKG u pacientov s dlhodobou arteriálnou hypertenziou. Častá chyba, keď je zvýšenie srdcového troponínu u pacientov s CKD spojené len s porušením jeho klírensu. Preto je u takýchto pacientov obzvlášť dôležité porovnať čerstvé EKG s predchádzajúcimi EKG a zamerať sa na dynamiku hladiny srdcového troponínu, aby sa rozlíšila akútna situácia od stavov, v ktorých je hladina srdcového troponínu chronicky zvýšená.

Účinnosť invazívneho prístupu (vplyv na prognózu ochorenia) je bezpochyby spojená so stupňom zlyhania obličiek as jeho najväčšou závažnosťou (eGFR 2 alebo u pacientov na dialýze) sa jeho rozdiely od neinvazívnej taktiky stanú bezvýznamnými.

Pri CKD je potrebné venovať osobitnú pozornosť prevencii nefropatie vyvolanej kontrastom. To sa týka „úspory“ kontrastných látok s CAG a PCI (59 ml / min / 1,73 m2). Dodatok 13.

Nižšie sú uvedené údaje o použití niektorých antitrombotík v CKD rôznej závažnosti (dodatky 10, 14).

Základné princípy liečby pacientov s Oksbpstom po prepustení z nemocnice.

Sekundárna prevencia

Ateroskleróza a ischemická choroba srdca sú chronické ochorenia. Zostávajú s pacientom po prepustení z nemocnice o ACS, vrátane ACSST. To znamená, že základ pre opakované exacerbácie zostáva. Sekundárna prevencia ACS pozostáva zo súboru opatrení (tabuľka 11). Pacient, ktorý užil OksbstST, musí používať niekoľko skupín liekov na neurčito (v skutočnosti - pri absencii vedľajších účinkov - na celý život). Skupina preventívnych opatrení zahŕňa modifikáciu rizikových faktorov a zmenu životného štýlu (diéta, primerané cvičenie), odmietnutie zlých návykov, najmä fajčenie. Dodržiavanie týchto zásad významne znižuje pravdepodobnosť opakovaných koronárnych záchvatov a výrazne zlepšuje prognózu.

Liečba liekmi u osôb podstupujúcich ACS pozostáva (ak sa nežiaduce účinky nevyskytnú alebo sa neobjavia kontraindikácie) na recepcii:

1) antitrombotiká (aspirín - neurčito v dávke 75-100 mg denne). Okrem toho, počas prvých 12 mesiacov pokračuje podávanie druhého antiagregantu, tikagreloru, 90 mg x 2 krát denne alebo klopidogrelu 75 mg / deň. Dvojitá protidoštičková liečba (aspirín + klopidogrel) u pacientov s vysokým rizikom trombotických a nízko-hemoragických komplikácií sa môže predĺžiť až na 30 mesiacov. Antitrombotická liečba po ACS môže zahŕňať perorálny antikoagulačný liek Rivaroxaban v dávke 2,5 mg x 2 p / deň v kombinácii s aspirínom alebo aspirínom a klopidogrelom. Trvanie tohto variantu profylaktickej antitrombotickej liečby je 12 mesiacov.

2) intenzívna terapia so statínmi (cieľová hladina LDL cholesterolu ≤ 70 mg / dl). Terapia pokračuje donekonečna. Ak sa táto hladina nedá dosiahnuť pomocou statínov a diét, k liečbe sa pripája ezetimib.

Chronické ochorenie obličiek ako všeobecný zdravotný problém: moderné princípy nefroprofylaxie a nefroprotektívnej liečby

Chronické ochorenie obličiek (CKD) je všeobecný zdravotný problém, ktorý má hlboké sociálno-ekonomické dôsledky spojené s jeho rozšíreným výskytom v populácii (10 - 15% populácie), invaliditou a úmrtnosťou v dôsledku rozvoja terminálneho zlyhania obličiek (ESRD) a kardiovaskulárnych komplikácií ( MTR), ktorých riziko u pacientov s poškodenou funkciou obličiek sa zvyšuje desaťnásobne [1-5].

Nebezpečenstvo CKD, ako aj iných "tichých zabijakov" - diabetes mellitus (DM), hypertenzie, rakoviny - je, že pacienti po dlhý čas nezažili zmeny v ich zdravotnom stave, čo vedie k neskorej detekcii CKD, keď sú možnosti nefroprotektívnej liečby vyčerpané. Zvláštnosťou problému CKD je prevalencia sekundárnej nefropatie, v súvislosti s ktorou sú pacienti dlhodobo pozorovaní terapeutmi a špecialistami - „neofrológmi“ a prípady CKD ako sekundárneho ochorenia nie sú oficiálnymi štatistikami takmer brané do úvahy.

V roku 2002, s cieľom vytvoriť metodický základ pre efektívny systém starostlivosti o pacientov s ochorením obličiek a prevenciu ESRD, koncepcia KDO, ktorá nahradila koncepciu „chronického zlyhania obličiek“, nebola majú jasné a univerzálne kritériá a akcentujú sa len v neskorých štádiách ochorenia obličiek, čo ho robí nevhodným pre programy primárnej a sekundárnej prevencie. Koncept bol prijatý po celom svete, vrátane Ruska (existujú národné odporúčania pre CKD, vytvorené expertmi Vedeckej spoločnosti nefrologov Ruska) [6].

CKD znamená prítomnosť markerov poškodenia obličiek (charakterizujúcich aktivitu ochorenia) a / alebo zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) pod 60 ml / min / 1,73 m 2 (charakterizujúce štádium a rýchlosť progresie ochorenia), ktoré pretrvávajú 3 mesiace alebo viac ( Tabuľka 1).

Tabuľka 1. Diagnostické kritériá pre CKD [6-9]

Poznámka. CKD je diagnostikovaná, keď je detekovaný jeden alebo viac markerov poškodenia obličiek a / alebo je prítomný pokles funkcie obličiek, to znamená perzistentné, t.j. zadržané počas opakovaných 3 mesiacov.

CKD nie je nová choroba, ale supra-nozologický koncept, t. nástroj na určenie štádia progresie ochorenia obličiek rôznej etiológie, od neporušenej funkcie po ESRD, okamžite predpísať nefroprotektívnu a renálnu substitučnú terapiu, vyhodnotiť riziko CCO a zaviesť účinnú kardioprotekciu.

Koncept CKD nie je v rozpore s prioritou nozologického prístupu v modernej medicíne. Naopak, jeho cieľom je zabezpečiť včasné postúpenie pacientov s príznakmi poškodenia obličiek nefrologovi, ktorý vykonáva diferenciálnu diagnostiku a stanovuje nozologickú diagnostiku, hodnotí riziko progresie, určuje etiotropickú a patogenetickú liečbu. Hodnota koncepcie CKD je zároveň taká, že umožňuje aj v prípade, keď nie je úplne stanovená nozologická diagnóza, plánovať a vykonávať sekundárne preventívne opatrenia ovplyvňujúce univerzálne mechanizmy progresie CKD zamerané na zachovanie funkcie obličiek a zníženie rizika MTR,

Populačné epidemiologické štúdie uskutočnené v poslednom desaťročí poskytujú prehľad o rozsahu problému CKD. Prevalencia CKD je vysoká a nie je horšia ako prevalencia takých spoločensky významných ochorení, ako je diabetes, hypertenzia, srdcové zlyhanie. V USA je to 14%, zatiaľ čo ochorenie obličiek je štvrtým miestom v štruktúre príčin smrti. Podľa výskumu uskutočneného na rôznych kontinentoch v krajinách s rôznym etnickým zložením a ekonomickým rozvojom (tabuľka 2) sú príznaky CKD zaznamenané u 12-18% populácie a CKD v najnepriaznivejších štádiách 3-5, v 5,9-8,1. % obyvateľov (v Japonsku - až 18,7%).

Tabuľka 2. Prevalencia CKD vo svete podľa národných epidemiologických štúdií

Štúdia zahŕňa dospelých Američanov s vysokým rizikom vzniku CKD

Teda aspoň každý desiaty obyvateľ Zeme má znaky CKD. To znamená, že v našej krajine CKD postihuje najmenej 14 miliónov ľudí. Hoci sa v Rusku neuskutočnili žiadne populačné štúdie o CKD, štúdie vykonané v určitých kategóriách populácie potvrdzujú predpoklad vysokej prevalencie CKD. Podľa prieskumu starších pacientov, ktorí boli pozorovaní v poliklinike mesta č. 107 v Moskve v roku 2008, u ľudí starších ako 60 rokov boli príznaky CKD pozorované v 1/2 prípadoch av starších vekových skupinách - 66,3% [16]. ]. Medzi pacientmi v produktívnom veku, ktorí boli vyšetrení na liečebných oddeleniach Ústrednej regionálnej nemocnice v Kolomne, bol výskyt CKD, ktorý bol diagnostikovaný podľa kritéria redukcie GFR, 16% a u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami dosiahol 26% [17]. Podľa inej ruskej štúdie sú príznaky CKD zaznamenané u viac ako 1/3 pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHF) [18].

Údaje o nozologickom zložení CKD vyžadujú objasnenie, pretože populačné štúdie spravidla neznamenajú podrobné nefrologické vyšetrenie a v súčasnosti vytvorené registre CKD nezahŕňajú pacientov v ranom štádiu. Okrem toho existujú rozdiely medzi krajinami v prevalencii ochorení obličiek rôzneho charakteru (vysoký výskyt urolitiázy v krajinách Blízkeho východu, nefropatia IgA v Japonsku, ochorenia obličiek infekčnej povahy v rozvojových krajinách atď.). Niet pochýb o tom, že, ako už bolo spomenuté, nie sú primárne ochorenia obličiek, ako sú glomerulonefritída, polycystická choroba obličiek, ale sekundárna nefropatia pri diabete a hypertenzii, na čele v štruktúre CKD a príčinách vývoja ESRD.

CKD spôsobuje vážne škody na verejnom zdraví a má vážne sociálno-ekonomické dôsledky. Najzreteľnejším dôsledkom CKD sú obrovské náklady na život zachraňujúcu renálnu náhradnú terapiu (dialýza a transplantácia obličky), ktoré predstavujú veľkú záťaž pre systém zdravotnej starostlivosti.

V roku 2011 dosiahli v Spojených štátoch náklady na liečbu renálnej náhrady 7,2% z celkového rozpočtu zdravotníckeho systému Medicare, zatiaľ čo počet údajov o pacientoch bol 1,4% z celkového počtu osôb, na ktoré sa vzťahuje tento systém [10]. V rovnakej dobe, v priemere 87.945 dolárov bolo vynaložené na liečbu jedného pacienta s ESRD dostávajú hemodialyzačnú liečbu v systéme Medicare. USA, peritoneálna dialýza - 71 630 dolárov. USA, pre pacienta s transplantovanou obličkou - 32 922 dolárov. Spojené štáty. V Rusku sa na liečbu jedného dialyzovaného pacienta v priebehu roka vynakladá najmenej 1 - 1,5 milióna rubľov, čo je viac ako 100-násobok štandardu Programu štátnych záruk bezplatnej zdravotnej starostlivosti pre občanov na obyvateľa.

Pacienti liečení náhradou obličiek sú len „špičkou ľadovca“ CKD, ktorá priťahuje najviac pozornosti organizátorov zdravotnej starostlivosti, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a lekárskej komunity. Mierny pokles funkcie obličiek vedie k výraznému zníženiu priemernej dĺžky života, zhoršeniu iných zdravotných ukazovateľov a zvýšeniu nákladov na liečbu. V Spojených štátoch bolo v roku 2011 vynaložených 28,9% rozpočtu na liečbu pacientov s CKD, ktorí nie sú liečení náhradou obličiek, čo predstavuje 12,7% z celkového počtu ľudí, na ktorých sa vzťahuje Medicare [10]. Potreba hospitalizácie u pacientov s CKD je vyššia o 38% v porovnaní s ľuďmi bez CKD, úmrtnosť o 43%.

Hlavnou príčinou vysokej mortality u pacientov s CKD je MTR [19] a na druhom mieste sú infekčné komplikácie.

Ako sa ukázalo v mnohých štúdiách [20, 21], vrátane štúdií vykonaných v Rusku [22], príznaky srdcovej a vaskulárnej remodelácie sa pozorovali u viac ako 1/2 pacientov s miernym poklesom funkcie, t. dlho pred dialýzou. Podľa americkej štúdie bola u starších pacientov s CKD incidencia kongestívneho srdcového zlyhania 42,9% oproti 18,5% u pacientov bez CKD, incidencia infarktu myokardu (MI) bola 15,1 resp. 6,4% akútnych porúch mozgovej cirkulácie a prechodné ischemické ataky - 26,7 a 20,3% [10].

Obličky eliminujú faktory poškodzujúce endotel, preto v rozpore s ich prácou, nepriaznivý vplyv na kardiovaskulárny systém tradičných rizikových faktorov „Framingham“ (RF): arteriálna hypertenzia (AH), inzulínová rezistencia a hyperlipidémia sa zvyšuje. Súčasne sa s SCF2 začína prejavovať úloha špecifickej „renálnej“ RF SSO a zvyšuje sa jej ďalšie znižovanie: zhoršený metabolizmus fosforu a vápnika, syndróm nedostatočnej proteínovej energie (BPH), anémia, chronický zápal, hyperurikémia. Objavujú sa nové prediktory MTR: sérové ​​hladiny fosforu, vápnika, hemoglobínu, albumínu, paratyroidného hormónu, fibroblastového rastového faktora 23, Klotho proteínu [23-25], ktoré vyžadujú špeciálne korekčné metódy. Výsledkom je, že hodnotenie prognózy u pacientov s CKD s použitím tradičnej Framinghamovej škály sa ukazuje ako nepresné a dáva výrazne podhodnotené výsledky vo vzťahu k úmrtnosti a srdcovým udalostiam [26].

Zároveň je GFR ako integračný indikátor progresie CKD, začínajúc pod 60 ml / min / 1,73 m2, silným prediktorom MTR a mortality. Každé ďalšie štádium CKD, počnúc 3a, je charakterizované ďalším zvýšením kardiovaskulárneho rizika o 1,5 - 3 krát [27]. Tradičné kardioprotekčné stratégie teda vyžadujú modifikáciu a pridanie pre pacientov s poškodenou funkciou obličiek.

Vysoká prevalencia CKD, jeho nepriaznivé výsledky a komplikácie vyvolávajú problém uskutočniteľnosti vývoja a implementácie opatrení na včasnú detekciu, nefroprotekciu a nefroprofylaxiu na úrovni populácie [3, 28]. Problematika racionálnej organizácie skríningu, účinnosti nefroprotekcie u rôznych kategórií pacientov, rozsahu cieľových hodnôt najdôležitejších faktorov progresie a prediktorov komplikácií sú široko diskutované a nemajú jednoznačné riešenia v dôsledku doterajšej malej dôkazovej bázy.

Konfliktné a nejednoznačné názory sa vyjadrujú tak v súvislosti s potrebou skríningu celej populácie na včasnú detekciu CKD [29], ako aj na neexpecializácii monitorovania pacientov s už identifikovaným CKD [30]. Niet však pochýb o tom, že tak jednotlivci, u ktorých existuje riziko vzniku CKD, ako aj pacienti s už rozvinutou CKD sa vyznačujú veľkou heterogenitou v ich predikcii. Niektorí, a to aj napriek rizikám, napríklad prítomnosť cukrovky, nebudú mať príznaky CKD až do staroby, iní budú nielen rozvíjať CKD, ale tiež povedú k ESRD v priebehu niekoľkých rokov.

Myšlienka skríningu obyvateľstva môže byť uznaná ako racionálna, ak sú obrovské výdavky na jej implementáciu opodstatnené výrazným zlepšením ukazovateľov verejného zdravia, čím sa dosiahne výrazný farmakoekonomický efekt. Na odôvodnenie tohto stanoviska sú potrebné rozsiahle prospektívne štúdie.

Preto všetky národné odporúčania týkajúce sa taktiky detekcie CKD [6–8, 30–32] doteraz považovali za vhodné pravidelne identifikovať laboratórne markery CKD u ľudí s RF pre jeho vývoj (tabuľka 3).

Tabuľka 3. FR CKD, ktoré sú indikáciami pre pravidelné vyšetrenia na vylúčenie

Poznámka. Tu a v záložke. 5: NSAID - nesteroidné protizápalové lieky.

Keďže tieto faktory sú tiež DF zrýchleného progresu CKD, tento prístup umožňuje selektívne identifikovať najnepriaznivejšie prípady CKD vyžadujúce aktívny zásah.

RF zahŕňa: množstvo chronických ochorení, predovšetkým kardiovaskulárnych, metabolických, autoimunitných, obštrukčných ochorení močových ciest a renálnej chirurgie, časté užívanie analgetík a iných nefrotoxických liekov, zaťažených rodinnou anamnézou CKD, akútne zlyhanie obličiek (ARF) alebo nefropatia tehotných žien v anamnéze (pozri tab. 3). Hyperlipidémia, obezita, vek nad 50 rokov, fajčenie, škodlivé požívanie alkoholu sú rozpoznávané KF rozvoja CKD, ale vo väčšine odporúčaní sa nepovažujú za nezávislé indikácie na vyšetrenie CKD. Ich zváženie je však nepochybne dôležité pre individuálne plánovanie nefroprofylaxie a nefroprotekciu.

Pre diagnózu CKD, na základe jej definície, je potrebné skúmať markery poškodenia obličiek a stav funkcie obličiek. Najprístupnejšou laboratórnou metódou na vyšetrenie markerov poškodenia obličiek je analýza moču, ktorá umožňuje detekciu zvýšených hladín celkového proteínu (proteinúrie) v jednej porcii moču, ako aj iných príznakov poškodenia obličiek a močových ciest - hematurie, ktorá môže byť prejavom nádoru obličiek alebo močových ciest, leukocytúrie., ukazujúci prítomnosť močovej infekcie, zhoršenú schopnosť koncentrácie a tubulárnu reabsorpciu, charakteristickú pre chronickú tubulointersticiálnu nefritídu a tubulopatiu. Nedokonalosti tejto metódy zahŕňajú nedostatočnú presnosť, najmä ak je hladina proteinúrie nižšia ako 0,5 g / l. Normálny výsledok testu celkového moču nevylučuje prítomnosť CKD.

Test albuminúrie môže detekovať CKD v najskorších štádiách, keď môže byť analýza moču neinformatívna. Preto skríningové programy zvyčajne používajú hodnotenie albuminúrie. Kvalitatívne alebo semikvantitatívne vyšetrenie moču pomocou testovacích prúžkov je potrebné potvrdiť presnejšími kvantitatívnymi metódami. V poľskej štúdii, ktorá zahŕňala 2 471 účastníkov, sa zistila zvýšená albuminúria v 15,6% prípadov; po opakovaných štúdiách s použitím turbidimetrickej metódy bola frekvencia zvýšenej albuminúrie 11,9% [33]. Osobitnú hodnotu má test na albuminúriu v diagnóze CKD u pacientov s hypertenziou, diabetom a obezitou, pri ktorých je aj mierne zvýšenie albuminúrie nepriaznivé a výskyt významnej proteinúrie sa pozoruje len v neskorších štádiách.

„Zlatým štandardom“ na stanovenie funkcie obličiek zostáva stanovenie GFR metódami klírensu, ale pre ambulantné vyšetrenia je vhodnejšie použiť výpočet GFR pomocou špeciálnych vzorcov založených na stanovení koncentrácie kreatinínu v sére, pretože to eliminuje organizačné ťažkosti a technické chyby spojené so zberom denného moču [6]. 8, 31]. Najpresnejšie dnes sú rovnice CKD-EPI [34]. Cockcroft - Gaultov vzorec nie je dostatočne presný (môže dať nadhodnotené výsledky), MDRD vzorec je nevhodný pre GFR> 60 ml / min / 1,73 m 2, pretože v takýchto prípadoch podcenuje výsledok. Použitie formulácií umožňuje vyhnúť sa chybným odhadom renálnych funkcií spojených s rozdielmi v kinetike kreatinínu v dôsledku veku, pohlavia, rasovej a ďalších vlastností jedincov. Je dôležité poznamenať, že hladina kreatinínu v sére, ktorá je v rámci referenčných hodnôt u žien a starších ľudí, môže zodpovedať GFR 2, t. prítomnosť CKD.

Ultrazvukové vyšetrenie obličiek odhaľuje štrukturálne príznaky poškodenia obličiek a zaujíma dôležité miesto v diagnostike polycystickej choroby obličiek, ktorá spôsobuje 10% prípadov ESRD, urolitiázy, nádoru obličiek, nefrokalcinózy, ale nevyužíva sa na skríning CKD v dôsledku možnosti hypo- a nadmernej diagnózy, ako aj relatívne vysoké náklady. Pravidelné ultrazvukové vyšetrenia sa však odporúčajú pre osoby staršie ako 20 rokov, ktoré majú príbuzných, trpia polycystickým ochorením obličiek alebo ESRD neznámeho pôvodu. Ultrazvuk je tiež potrebný na vyšetrenie pacientov s už zistenou CKD s GFR 2, v prítomnosti hematurie a príznakov obštrukcie močových ciest [31].

Hoci sa zdá, že zvyšovanie albuminúrie ako skorého CKD markera by malo byť vždy pred poklesom GFR a mohlo by byť dosť albuminurického testu na detekciu CKD, nie je to tak. Podľa štúdie NHANES 2005-2010, v rôznych podskupinách (u pacientov s cukrovkou, hypertenziou a inými kardiovaskulárnymi ochoreniami, obezitou), bola prevaha zvýšenej albuminúrie alebo poklesu GFR izolovane a len menšina vyšetrovaných pacientov mala kombinované príznaky CKD [ 10]. V štúdii prevalencie CKD medzi obyvateľmi Moskvy staršou ako 60 rokov bola CKD diagnostikovaná v 49,5% prípadov, zatiaľ čo proteinúria 0,1 g / l a vyššia bola zistená len u 17,1% vyšetrených pacientov [16]. Hoci test na albuminúriu nebol v tejto štúdii použitý, odráža významný príspevok izolovaného zníženia GFR v diagnóze CKD u starších pacientov. Súčasne iná ruská štúdia o prevalencii CKD medzi Moskovcami v produktívnom veku [35] odhalila albuminúriu viac ako 30 mg / l u 50% pacientov a GFR 2 sa pozorovala len v 2% prípadov, t. V tejto vekovej skupine bol dostatočný albumínový test na zistenie veľkej väčšiny prípadov CKD.

Takže aj vo výskume sa používajú rôzne prístupy k detekcii CKD. Test na albuminúriu má nepochybnú výhodu - je veľmi citlivý a nevyžaduje odber krvi zo žily, čo umožňuje jeho široké použitie v skríningových programoch. Najsprávnejším prístupom je paralelné štúdium moču a kreatinínu v sére s výpočtom GFR, najmä ak hovoríme o ľuďoch v starobe a starobe.

Problematika racionálnej organizácie skríningu CKD je jednou z najdôležitejších. V mnohých krajinách existujú tzv. Skríningové centrá CKD, vytvorené so štátnou podporou alebo charitatívnymi nadáciami, v ktorých môže ktokoľvek zobrať prieskum a rozhovor zadarmo na prítomnosť ČKD FF, ako aj potrebné laboratórne testy. Screeningové centrá môžu pracovať na plný úväzok alebo ako súčasť Svetového dňa obličiek a iných verejných podujatí. Niekedy sa využívajú mobilné skríningové centrá, ktoré sú zriadené na preplnených miestach a slúžia na skríning aj na informovanie verejnosti o dôležitosti zdravého životného štýlu a výživy na prevenciu CKD.

Skríningové centrá sú veľkým prínosom pre uľahčenie včasného odhalenia CKD, zdravotnej výchovy obyvateľstva a poskytovania hodnotných informácií o prevalencii CKD. V Brazílii od roku 2005 do roku 2010 sa v Sao Paule uskutočnilo 37 771 ľudí počas preventívnych kampaní v oblasti verejného zdravia pomocou testovacieho prúžku na proteinúriu a dotazníka na identifikáciu CKD RF [36]. Priemerný vek pacientov bol 44,6 ± 21,7 rokov, z toho 27,7% trpel hypertenziou, 6,5% ho po prvýkrát zistilo počas tohto prieskumu, 9,5% trpelo cukrovkou, 0,3% malo diabetes. najskôr diagnostikovaná. Signifikantná proteinúria (1+ a vyššia) bola zistená u 7,3% vyšetrených, kým 85,5% z nich nevedelo, že v minulosti mali nejaké zmeny v testoch moču.

Úloha skríningových centier však spočíva predovšetkým v upozornení na problém CKD, na jeho riešenie je potrebná neustála systematická práca s využitím existujúcich štruktúr systému preventívnej medicíny. Preto pri určovaní albuminúrie u 1623 ľudí (priemerný vek 46 ± 16 rokov, cukrovka u 4%, hypertenzia u 40%), ktorí požiadali o vyšetrenie a prípravu individuálneho plánu obnovy [37] v Moskovskom zdravotníckom stredisku zdravotníctva, jeho zvýšená úroveň (nad 30 rokov). mg / l) sa zistilo v 42% prípadov, zatiaľ čo iba 11% opýtaných uviedlo v dotazníku, že mali v minulosti proteinúriu a 11% malo v minulosti zmeny v obličkách ultrazvukom. Metódou dotazovania medzi pacientmi boli identifikované viaceré faktory spojené s CKD: okrem prítomnosti hypertenzie (zistenej u 39,7% respondentov) a diabetu (4,0%) to bola obezita (30,0%), fajčenie (37,4%)., zneužívanie analgetík (30,1%), sedavý spôsob života, obmedzenie príjmu tekutín, prítomnosť CKD u priamych príbuzných. Dotazník vám nielenže umožňuje identifikovať rizikovú skupinu CKD, ktorá potrebuje klinické a laboratórne vyšetrenie, ale pomáha aj pri vypracúvaní hlavných smerov terapeutických a preventívnych opatrení pre daného pacienta s cieľom zabrániť rozvoju CKD alebo jeho progresu, pričom sa berie do úvahy jeho história, dedičnosť, životný štýl.

Súčasný pracovný program Zdravotných stredísk bohužiaľ nezahŕňa prieskum prítomnosti ČKD FD a stanovenie albuminúrie. Uvedená vedecká štúdia ukázala ďalší „kameň úrazu“ pri identifikácii CKD prostredníctvom zdravotných stredísk: v dôsledku organizačných ťažkostí, nedostatku kontinuity medzi preventívnymi a nefrologickými službami a nízkou motiváciou samotných pacientov, len malý podiel jedincov s vysokou albuminúriou neskôr podstúpil nefrologické vyšetrenie.

Program klinického vyšetrenia dospelej populácie prijatej v našej krajine [38] otvára široké možnosti včasného odhalenia CKD. Zahŕňa vykonávanie všeobecnej analýzy moču, biochemickej analýzy krvi s určením koncentrácie kreatinínu dostatočnej na diagnostiku najnepriaznivejších prípadov CKD a určenie indikácií na konzultáciu s nefrológom. Okrem toho program klinického vyšetrenia poskytuje možnosť identifikovať najdôležitejšie rizikové faktory pre rozvoj a progresiu CKD: hypertenzia, hyperglykémia, obezita, hypercholesterolémia, ochorenia dolných močových ciest.

Ďalšou dôležitou oblasťou je detekcia CKD u ľudí, ktorí sa podrobujú vyšetreniam na iné ochorenia, tehotenstvo, lekárske vyšetrenia, medzi ktoré patrí identifikácia porúch CKD RF a často aj štúdium markerov CKD. Bohužiaľ, v mnohých prípadoch, ak nie vo väčšine, tieto informácie nedostávajú náležitú pozornosť a neprispievajú k včasnému postúpeniu nefrológa.

Metódou na zvýšenie efektívnosti detekcie CKD je monitorovanie registrov a lekárskych elektronických databáz. Napríklad vo Veľkej Británii automatizovaný skríning 10 975 záznamov o pacientoch monitorovaných praktickými lekármi odhalil 492 prípadov CKD s GFR 2 (5,7%) [39]. S rozšíreným zavádzaním informačných technológií v medicíne u nás sa tento spôsob identifikácie CKD stáva dostupným. O vyhliadkach tohto smerovania svedčia výsledky štúdie o epidemiológii CKD uvedenej na začiatku článku, ktorá bola postavená na manuálnej analýze 1032 kazuistík v Ústrednej regionálnej nemocnici Kolomna, ktorá ukázala, že pacienti v produktívnom veku podstupujú vyšetrenie a liečbu v terapeutických oddeleniach a ktorí nie sú diagnostikovaní s ochorením obličiek. GFR2 bol zaznamenaný v 16% [17].

Jedinci s rizikom vzniku CKD, ktorí neidentifikovali svoje markery, by mali dostať odporúčania na korekciu modifikovateľných rizikových faktorov (pozri tabuľku 3). Okrem preventívnych opatrení, ktoré sú bežné pri iných chronických neinfekčných ochoreniach (korekcia hypertenzie, hyperglykémia, hyperlipidémia, normalizácia telesnej hmotnosti, odvykanie od fajčenia), existujú špecifické opatrenia pre nefroprofylaxiu: pokročilý režim vody, maximálne možné vylúčenie nefrotoxických liekov, primerané obmedzenie röntgenových kontrastných štúdií, korekcia porúch metabolizmus purínu, obštrukcia močových ciest.

Spotreba tekutín v množstve nie menej ako 2 litre denne je dnes považovaná za normu zdravého životného štýlu. Obmedzenie príjmu tekutín, ktoré vedie k hypovolémii, môže viesť k zníženiu renálnej perfúzie a rozvoju ich chronickej ischémie, patologickej aktivácii systému renín-angiotenzín (RAS) a systému arginín-vazopresín [40]. Nežiaduce účinky zníženého príjmu tekutín na funkciu obličiek boli preukázané v epidemiologických štúdiách [41, 42]. Podľa prieskumu pracovníkov v jednom z moskovských podnikov [35] sa však 65,7% respondentov snažilo obmedziť príjem tekutín, čo bolo spojené s výrazne vyššou frekvenciou albuminúrie v porovnaní s ľuďmi, ktorí konzumovali veľa tekutín: relatívne riziko - RR 1,357 (0,837–2.199) ). 23,3% respondentov zneužilo analgetiká, čo súviselo aj so zvýšeným rizikom CKD - ​​RR 1,266 (0,735-2,180). 25,3% malo sedavý spôsob života - resp. 1 322 CKD (0,782 - 2 267), 27,0% bolo obéznych - OR CKD 1,666 (0,970 - 2 929), 55,7% údených - OR CKD 1,351 (0,852—2 411),

Hyperurikémia sa tradične považuje za faktor poškodenia renálneho intersticiálneho systému, spôsobujúci dysfunkciu endotelu a zhoršenú systémovú a renálnu hemodynamiku [43-46]. V posledných rokoch sa objavilo nové kolo záujmu o problém zhoršeného metabolizmu purínov vo svetle nedávnych štúdií, ktoré poukazujú na jeho vplyv na riziko vzniku ESRD a SSO a na odhalenie nových mechanizmov pre tento vplyv [47-50].

Po vypracovaní smerov individuálnej nefroprofylaxie je potrebné následné sledovanie implementácie odporúčaní, monitorovanie cieľových ukazovateľov, ako aj prehodnotenie markerov CKD, ak FD jeho vývoja pretrváva. Tieto činnosti by mali vykonávať lekári primárnej starostlivosti, praktickí lekári, lekári miestností pre zdravotnú prevenciu a zdravotné strediská.

Osoby s identifikovanými príznakmi CKD musia byť znovu vyšetrené, aby ich potvrdili, po ktorých sú poslané na úvodnú konzultáciu nefrologom, aby urobili nozologickú diagnózu a určili nefroprotektívnu taktiku. Keď sa zistí GFR 2, pacient nie je poslaný do ordinácie konzultanta nefrologu, ale priamo do regionálneho nefrologického centra na registráciu a špeciálny prípravok na terapiu náhrady obličky, pretože čas trvá až do dosiahnutia ESRD (GFR menej ako 15 ml / min / 1, 73 m 2), spravidla je už malá.

Pacienti s identifikovaným CKD sú vystavení stratifikácii rizika vzniku ESRD a SSO, čo je dôležité pre hodnotenie prognózy a vypracovanie racionálnej taktiky manažmentu pre pacienta (pozri obrázok).

Moderný systém stratifikácie kombinovaného rizika ESRD a MTR u pacientov s CKD, navrhnutý expertnou skupinou KDIGO (Zlepšovanie globálnych výsledkov obličiek) [8], je založený, ako aj na detekcii CKD, na jeho dvoch najdôležitejších charakteristikách - úrovni GFR a albuminúrie / proteinúrie (tabuľka 4) [51].

Zápisom odporúčaní KDIGO o riadení CKD 2012, ktoré sa stali významným míľnikom vo vývoji koncepcie ČKD, predchádzala metaanalýza 45 kohort, vrátane zástupcov všeobecnej populácie, rizikových skupín CKD, identifikovaných osôb s CKD - ​​celkom 1 555 322 osôb [51]. S vysokým stupňom dôkazov sa zistilo, že pri GFR 2 dochádza k prudkému nárastu úmrtnosti a riziku nežiaducich výsledkov obličiek, že existuje priamy vzťah medzi závažnosťou albuminúrie a rizikom SSO a ESRD, že pacienti s rovnakým štádiom CKD majú nepriaznivejšiu prognózu s výraznejšou prognózou. albuminúria a tieto vzorce sú pozorované u ľudí mladších ako aj starších ako 65 rokov. Na základe tejto štúdie skupina expertov KDIGO potvrdila, že albuminúria v rozsahu 30 až 300 mg / g (t.j. v rozsahu, v ktorom môže byť test na proteinúriu mierne pozitívny alebo negatívny) má nepriaznivú hodnotu a slúži ako spoľahlivé kritérium pre CKD. Okrem toho bolo pozorované zvýšenie celkovej a kardiovaskulárnej mortality aj pri albuminúrii 10 - 29 mg / g v porovnaní s kategóriou albuminúrie menej ako 10 mg / g.

Séria metaanalýz publikovaných v posledných 3 rokoch ukázala, že nepriaznivý vplyv na riziko vzniku ESRD a SSO GFR 2 a zvyšujúcej sa albuminúrie sa prejavuje bez ohľadu na vek, pohlavie, AH a DM [52-55].

Princíp stratifikácie kombinovaného rizika ESRD a SSO na základe určenia kategórií GFR a albuminúrie, ktoré navrhli experti KDIGO, tvorí základ koherentného systému, ktorý určuje nielen individuálnu prognózu, ale aj frekvenciu vyšetrení a stupeň zapojenia nefrologa do liečby pacientov [8].

Prístupy KDIGO však nezdieľajú všetci a kritizujú ich jednotlivé orgány aj expertné skupiny [30, 56]. Zároveň indikujú vysokú variabilitu hodnôt albuminúrie, absenciu rozsiahlych štúdií na overenie platnosti, reprodukovateľnosti tohto testu, farmakoekonomických a psychologických dôsledkov nadmernej diagnózy a nerozumných receptov. Napríklad expertná skupina American College of Physicians (ACP), ktorá nezahŕňa žiadneho nefrológa, popierajúc uskutočniteľnosť populačného skríningu albuminúrie (ktorá je konzistentná, ako už bolo uvedené, so všetkými hlavnými usmerneniami CKD). nielen albuminúria, ale aj proteinúria u pacientov s 1. až 3. stupňom CKD, ktorí dostávali inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE inhibítory) alebo blokátory receptora angiotenzínu 1. typu (ARB), ktoré sa odporúčajú pre všetkých pacientov s CKD a AH [30]. Táto pozícia, založená na skutočnosti, že väčšina pacientov s CKD už má indikácie na predpisovanie ACE inhibítora alebo ARB na zníženie krvného tlaku (BP) a prítomnosť CKD v podstate nič nemení, sa zdá byť veľmi kontroverzná [57]. Hlavným účelom liekov na predpis, ktoré potláčajú RAS v CKD, je nefroprotekcia, t.j. zachovanie funkcie obličiek. Prospektívne kontrolované štúdie uskutočnené v 90. rokoch minulého storočia ukázali, že nefroprotektívny účinok týchto liekov koreluje so stupňom redukcie proteinúrie [58, 59]. Albuminúria / proteinúria je dôležitým ukazovateľom závažnosti poškodenia obličiek, čo je príznakom veľkej hodnoty pre diferenciálnu diagnostiku ochorenia obličiek, faktoru progresie CKD a vývoja jeho komplikácií, hlavného cieľového ukazovateľa nefroprotektívnej liečby [60].

V našej krajine existuje rozpor medzi postavením nefrologickej komunity [61], národnými smernicami pre manažment pacientov s CKD [6, 9, 62-64], ktorí uznávajú dôležitosť hodnotenia albuminúrie a aktuálnej klinickej praxe. Test albuminúrie zostáva neprístupný a zriedkavo sa používa aj u pacientov s diabetom a hypertenziou, čo je v rozpore s národnými a medzinárodnými smernicami. Kvalita výskumu proteinúrie, najmä v malých laboratóriách na primárnej úrovni, je často neuspokojivá, čo vedie k falošne negatívnym výsledkom.

Vzhľadom na nespoľahlivosť laboratórnej diagnostiky a časté podceňovanie hodnôt proteinúrie v našej krajine považujeme za vhodné, ako je uvedené vyššie, skúmať každého pacienta s novo diagnostikovaným CKD nefrologom a opakovať analýzy získané v primárnej starostlivosti v špecializovanom laboratóriu. Podľa nášho názoru v Rusku potrebujú všetci pacienti s vysokými a veľmi vysokými rizikovými skupinami nepretržité monitorovanie nefrologom a nielen pacienti s albuminúriou nad 300 mg / g a / alebo GFR 2), ktorí sa odvolávajú na nefrologa [65], čo poukazuje na uskutočniteľnosť takýchto ochorení. taktiky. Autori konštatovali výrazné zhoršenie prognózy od štádia 3a CKD a zistili, že v prípade včasného postúpenia na nefrologa sú zaznamenané najvyššie hodnoty indexu QALY (Quality-modified life years) a sú vytvorené predpoklady pre čo najefektívnejšie využitie zdrojov. systémov zdravotnej starostlivosti.

Sekundárna profylaxia CKD je zameraná na maximalizáciu rizika vzniku TPN a MTR (nefrocardioprotektívna stratégia) a zahŕňa komplex neléčebných a farmakologických účinkov na modifikovanú RF identifikovanú počas vyšetrenia (tabuľka 5).

Tabuľka 5. FR vývoja CKD a vývoj MTR, spôsoby ich modifikácie

Poznámka. LFK - fyzioterapeutické cvičenia, BMI - index telesnej hmotnosti, PTH - paratyroidný hormón, rýchlosť sedimentácie ESR - erytrocytov.

Taktiež boli v posledných rokoch výrazne revidované taktiky nefroprotektívnej liečby. V prvom rade došlo k odmietnutiu agresívneho prístupu k zníženiu krvného tlaku a potlačeniu ASD.

Myšlienka vhodnosti zníženia krvného tlaku na úroveň nižšiu ako je normálna úroveň bola založená na výsledkoch epidemiologických štúdií. Štúdia MRFIT (332 544 mužov, priemerné sledovanie bolo 16 rokov) teda ukázala, že riziko ESRD je 1,9-krát vyššie u ľudí s vysokým normálnym krvným tlakom ako u ľudí s optimálnym krvným tlakom (pod 120/80 mm Hg). [66].

Intervenčná štúdia MDRD, ktorá skúmala vplyv kombinácie nízkoproteínovej diéty a prísnej kontroly krvného tlaku na rýchlosť poklesu funkcie obličiek, ukázala, že prísnejšia kontrola krvného tlaku v porovnaní so štandardnou terapiou (krvný tlak 2) ukázala výhody v zmysle účinnosti kontroly krvného tlaku a nepriaznivých kardiovaskulárnych ochorení. c) vaskulárne výsledky kombinovanej liečby ARB s olmesartanom v kombinácii s kalciovým antagonistom amlodipínom v porovnaní s monoterapiou ARB vo vysokej dávke [102].

Na rozdiel od taktiky agresívnej blokády PAC na CKD, ktorá bola v posledných rokoch vážne kritizovaná, sa téza o vhodnosti vymenovania ACE inhibítora alebo PODPRS na všetkých pacientov s CKD bez zohľadnenia ich individuálnych charakteristík zachovala ich priaznivcov: ako bolo uvedené vyššie, autori krajín AKT na liečbu pacientov s Stupne CKD 1–3 [30] naznačujú použitie týchto liekov vo všetkých prípadoch CKD so zvýšeným krvným tlakom bez ohľadu na úroveň proteinúrie a bez monitorovania tohto kľúčového indikátora. Je zvláštne, že experti z krajín AKT, ktorí sú odhodlaní zástancovia zásad medicíny založenej na dôkazoch pri monitorovaní problémov, ich úplne ignorujú v otázkach liečby.

Počiatočná hladina proteinúrie, ako je uvedené vyššie, je rozhodujúca pre predpisovanie liekov, ktoré potláčajú ASD: analýza modernej dôkazovej bázy podľa expertov KDIGO demonštruje ich výhody oproti iným antihypertenzívam s dôkazom B len s veľmi vysokou albuminúriou - viac ako 300 mg / g, čo zodpovedá proteinúrii 0,5 g / deň a viac; v albuminúrii 30–300 mg / g sa odporúčanie na preferovaný predpis liekov, ktoré potláčajú ASD, zakladá len na posudku expertov (stupeň dôkazu D); s albuminúriou nižšou ako 30 mg / g nemajú výhody [79].

Pokus o sprístupnenie taktiky na zvládanie pacientov s CKD prístupnejším praktickým lekárom a zníženie počtu „zbytočných“ laboratórnych testov by nemal viesť k zjednodušenému pochopeniu problému, vyrovnávaniu charakteristík jednotlivých pacientov, ignorovaniu mechanizmov nefroprotektívneho pôsobenia liekov. Odporúčanie čo najširšieho použitia ACE inhibítora alebo ARB v CKD by malo byť doplnené o špecifické opatrenia na kontrolu rizika nežiaducich účinkov liečby - ARF a hyperkalémie, ktorá je charakteristická nielen pre štádiá 4-5 CKD, ale môže byť implementovaná oveľa skôr. Blokáda ASD na účely nefroprotekcie je zásah do jemných mechanizmov samoregulácie krvného obehu obličiek, ktoré sa môžu ľahko vymaniť z rovnováhy, takže ich nemožno vykonávať bez monitorovania ukazovateľov charakterizujúcich účinnosť a bezpečnosť expozície. Práve validita a bezpečnosť liečby by mala byť v popredí v taktike budovania liekov na predpisovanie liekov, ktoré potláčajú ASD, najmä u starších pacientov s CKD, ktorí sú náchylní na poruchu renálnej perfúzie, u ktorých sa preukázalo, že majú pravidelný ultrazvuk Dopplerov obličiek, starostlivejšie sledovanie kreatinínu a draslíka. séra.

Dosiahnutie maximálneho antiproteinurického účinku v dôsledku širokého použitia ultra vysokých dávok liekov, ktoré potláčajú RAS alebo ich kombináciu, je teda riskantným spôsobom spojeným s rizikom závažných komplikácií. Správnejší prístup spočíva v maximalizácii individualizácie liečby, ktorá ovplyvňuje celý rad faktorov, ktoré zvyšujú proteinúriu, vrátane použitia nízkoproteínových a nízko soľných diét [60].

Okrem blokády ASD a adekvátneho zníženia krvného tlaku je potrebné kontrolovať rôzne metabolické poruchy, ktoré sa vyskytujú u väčšiny pacientov s CKD, vrátane skorých štádií. Na jednej strane zohráva CKD svoju úlohu v ich rozvoji, na druhej strane na princípe bludného kruhu prispievajú k jeho rozvoju. Keď sa GFR znižuje, metabolické poruchy lipidov a purínov sa zhoršujú a v štádiách 3b až 4 sa pridávajú inzulínová rezistencia [103] a poruchy metabolizmu fosforu a vápnika. Záujem o tieto metabolické poruchy, ich úlohu v progresii CKD, rozvoj MTR a intenzívne hľadanie optimálnych spôsobov, ako ich napraviť, sa v posledných rokoch výrazne zintenzívnili, keď sa objavili obmedzenia ACE inhibítorov a ARB.

Úloha hyperurikémie vo vývoji CKD a jej progresie bola diskutovaná vyššie. Niet pochýb o tom, že nízko-purínová diéta sa odporúča pre všetkých pacientov s hyperurikémiou. Aktívne sa diskutuje o údajoch z niekoľkých štúdií, ktoré ukazujú, že podávanie alopurinolu u pacientov s CKD a hyperurikémiou prispieva k zníženiu krvného tlaku, riziku CVO a možno aj nefroprotektívnemu účinku [47]. Vážnym problémom je zvýšené riziko vedľajších účinkov alopurinolu s výrazným poklesom GFR, čo obmedzuje jeho použitie. Veľký záujem je nový nástroj s antihyperurikulárnym účinkom - febuxostat; jeho účinnosť a bezpečnosť pri CKD vyžaduje štúdium.

Koncom roka 2013 boli publikované nové smernice KDIGO na korekciu hyperlipidémie v CKD [104]. Ich autori na jednej strane poznajú významný vplyv hypercholesterolémie a hypertriglyceridémie na progresiu CKD, vývoj MTR a mortalitu u pacientov s CKD, ktorí nedostávajú renálnu substitučnú terapiu, na druhej strane vykazujú zvýšené riziko vedľajších účinkov liečby statínmi u ľudí s poškodením funkcie obličiek, ktoré úmerná použitej dávke. Expertná skupina preto navrhuje odkloniť sa od princípu agresívneho znižovania cholesterolu s nízkou hustotou s titráciou dávok statínov na vysoké a ultra-vysoké (princíp „liečiť cieľ“), ktorý podľa ich názoru nemá striktnú dôkazovú základňu potvrdzujúcu jeho účinnosť a bezpečnosti u pacientov s CKD.

Po podrobnom vyšetrení, ktoré zahŕňa stanovenie lipidového profilu s cieľom vylúčiť dedičné formy hyperlipidémie, zhodnotiť kardiovaskulárne riziko a určiť indikácie na použitie statínov, sa navrhuje ďalšie použitie statínov podľa princípu "fire-and-forget" (t).e. bez monitorovania profilu lipidov a zvyšujúcich sa dávok liekov. Indikácie na predpisovanie statínov u pacientov s CKD, ktorí nedostávajú substitučnú terapiu, sú určené vo veku 50 rokov a staršie au mladších ľudí prítomnosť MI alebo revaskularizácia koronárnych artérií v anamnéze, akútna cerebrovaskulárna príhoda, diabetes a 10- letné riziko úmrtia na ischemickú chorobu srdca alebo nefatálneho MI> 10% [104].

Správnosť princípu vyhýbania sa používaniu cieľov pri korekcii hyperlipidémie v CKD nie je všeobecne prijatá a zostáva otázkou diskusie. Neexistujú však žiadne pochybnosti o negatívnych dôsledkoch zanedbania predpisovania antihyperlipidemickej liečby u pacientov s CKD, ktorí sú charakterizovaní vysokým rizikom SSO, a použitia nadmerne vysokých dávok bez ohľadu na stav obličiek, čo ovplyvňuje ich znášanlivosť.

Korekcia porúch metabolizmu fosforu a vápnika v CKD doteraz prestala byť úzkym problémom venovaným jednej z komplikácií zlyhania obličiek, ale je jednou z najdôležitejších oblastí srdcovej nefroprotekcie, ktorá prechádza obdobím rýchleho vývoja. Najdôležitejšími úspechmi sú objav nových mediátorov porúch kostného minerálu fibroblastového rastového faktora 23 a proteínu Klotho, prehľad o manažmente pacientov s poruchami kostných minerálov spôsobených CKD, ktorý sa odráža v moderných medzinárodných a ruských odporúčaniach, objasnenie hlavných cieľov, potreba najúplnejšej normalizácie hladina fosforu v sére a monitorovanie vápnika, odmietnutie rutinného a nekontrolovaného podávania prípravkov vitamínu D pacientom s CKD3, objav antiproteinurických a nefroprotektívnych vlastností VDR agonistu parikalcitolu [24, 25, 105-107].

Koncepcia liečby anémie u CKD tiež prešla v posledných 10–15 rokoch významnými zmenami, pričom prešla od zdanlivo spočiatku úzkeho problému týkajúceho sa pacientov liečených náhradou obličiek na jednu z dôležitých zložiek kardioprotektívnej stratégie [108]. Najnovšie odporúčania pre liečbu anémie u CKD [109] sú charakterizované širším pohľadom na príčiny jej vývoja a uznaním potreby komplexného prístupu k jej korekcii, vrátane prevencie absolútneho a relatívneho nedostatku železa, varovania pred rizikom agresívneho používania liekov, ktoré stimulujú erytropoézu, potreby individualizácie liečby., Sklamajúce výsledky štúdií liekov na stimuláciu erytropoézy, ktoré ukázali, že dosiahnutie úrovne hemoglobínu zodpovedajúcej priemeru vo všeobecnej populácii, navrhnutej na lepšiu ochranu orgánov pred hypoxiou, neviedlo k zníženiu rizika CVA [110, 111] je veľmi poučné. Tieto údaje presvedčivo ukazujú, že dosiahnutie „normy“ populácie môže byť pre pacientov s CKD neopodstatnené, že výsledky liečby týkajúce sa takýchto zdravotných indikátorov, ako je kvalita a dlhovekosť, sa vždy nezhodujú, že rozšírené používanie agresívnych terapií u pacientov s poruchou práce Riziko obličiek spojené s vysokými rizikami - tieto zistenia sú dôležité pre vývoj celej kardioprotektívnej stratégie.

Neléčebné metódy srdcovej nefroprotekcie nestrácajú svoje pozície, naopak, tento trend sa naďalej rýchlo rozvíja. Veľký význam sa prikladá dávkovej fyzickej námahe, pravidelnému cvičeniu, zvýšenej fyzickej aktivite [112], ktorá hrá dôležitú úlohu pri znižovaní endotelových a autonómnych dysfunkcií, ktoré sú charakteristické pre CKD, korekciu metabolických porúch, znižovaní kardiovaskulárneho rizika a mortality, vrátane u pacientov. liečby.

Prísne obmedzenie soli (menej ako 5 g chloridu sodného denne) prispieva nielen k zníženiu krvného tlaku, ale aj k proteinúrii, výraznému zvýšeniu účinnosti liečby inhibítormi ACE a ARBA [113]. Adekvátna hydratácia, správny vodný režim, hranie, ako je uvedené vyššie, dôležitú úlohu v primárnej prevencii CKD, zaujíma ešte dôležitejšie miesto medzi opatreniami sekundárnej prevencie. Zásadný význam má samozrejme informovanie pacientov, ich systematické vzdelávanie a tvorba dodržiavania princípov non-drogovej sekundárnej profylaxie CKD. Bohužiaľ, poradenstvo v oblasti výživy v našej krajine nie je ani zďaleka dostupné všetkým pacientom, dokonca ani v štádiu 5 CKD, a systém preventívnej medicíny, ktorý sa v posledných rokoch výrazne posilnil, nemá nič spoločné s úlohami sekundárnej prevencie CKD, ako aj s jej skríningom, s veľkým potenciálom.

Osobitnú pozornosť si zaslúži diéta s nízkym obsahom bielkovín. Pôvodne sa navrhovalo zníženie zaťaženia dusíkom a symptómov uremickej intoxikácie u pacientov s ťažkým poškodením funkcie obličiek. Neskôr sa však zistilo, že jeho možnosti a indikácie na použitie sú oveľa širšie [114]. Podľa moderných koncepcií sa nízkoproteínová diéta (0,6 - 0,8 g proteínu na kg ideálnej telesnej hmotnosti) prejavuje počnúc GFR2 a prispieva elimináciou glomerulárnej hypertenzie k zníženiu proteinúrie a hemodynamickému poškodeniu renálnych glomerulov a tak spomaľuje progresiu CKD. Obmedzenie príjmu bielkovín, ako aj diéta s nízkym obsahom soli, zvyšuje citlivosť na lieky, ktoré znižujú krvný tlak, prispieva k korekcii hyperurikémie, hyperfosfatémie, hyperkalémie a metabolickej acidózy spojenej s CKD.

V praxi sú však možnosti nízkoproteínových diét nedostatočne využité. Podľa veľkej americkej štúdie sa skutočný denný príjem bielkovín u pacientov s štádiami 3 a 4 pacientov s CKD veľmi líši a priemer 1,22 a 1,13 g / kg [115]. Podľa našich skúseností je nedostatočné využívanie možností diéty s nízkym obsahom bielkovín u lekárov a pacientov, ako aj neprimerané, nekontrolované obmedzenie proteínov, najmä ak pacient nepozoruje nefrológ. Namiesto vývoja pestrej, vyváženej stravy, ktorá obsahuje potrebné množstvo biologicky hodnotných živočíšnych bielkovín, sa pacientovi nariadi, aby úplne eliminoval spotrebu mäsa, neriadne obmedzil kalorický príjem, fyzickú námahu, ďalšiu zhoršujúcu sa depresiu a anorexiu spojenú s CKD. V dôsledku nedostatku esenciálnych aminokyselín a kalórií sa BEN vyvíja, ktorý sa vyznačuje zhoršenou syntézou vitálnych proteínov, klinicky sa prejavuje hypoalbuminémiou a sekundárnou imunodeficienciou, hyperkatabolizmom proteínov svalového tkaniva, ktoré sa začínajú používať ako rezerva aminokyselín, čo je sprevádzané poklesom svalovej hmoty a zvýšením hladín produktov v krvi. metabolizmus dusíka, vysoká úmrtnosť na SSA a infekčné komplikácie. Preto diéta s nízkym obsahom bielkovín vyžaduje pravidelné monitorovanie stavu výživy. Účel komplexu ketoanalogu esenciálnych aminokyselín (Ketosteril 1 tableta na 5 kg telesnej hmotnosti denne alebo 0,1 g / kg denne) a vysoký kalorický príjem (30 - 35 kcal / kg za deň) v kombinácii s dostatočnou fyzickou aktivitou umožňujú obmedziť Príjem bielkovín, zabránenie diétnemu ochoreniu, pri spomalení progresie CKD je pozorovaný [6, 114, 116, 117].

Koncept CKD, vytvorený pred 12 rokmi, prešiel skúškou času, získal uznanie lekárskej komunity, bol podstatne doplnený a modifikovaný a vo svojej súčasnej podobe je univerzálny koherentný systém zameraný na zníženie potreby renálnej substitučnej terapie, redukcie invalidity a úmrtnosti, v dôsledku ochorení obličiek rôznej etiológie. Je to jednoduchý a spoľahlivý nástroj, ktorý umožňuje lekárom primárnej starostlivosti, kardiológom, endokrinológom, urológom, reumatológom a iným špecialistom, ktorí sa najprv stretávajú s prejavmi CKD a nemajú špeciálny výcvik v nefrológii, aby včas rozpoznali CKD, efektívne riešili jeho primárne a sekundárna prevencia, efektívna interakcia s nefrológmi a racionálne využívanie dostupných zdrojov nefrologickej služby.

Účinnosť realizácie možností nefrokardioprotekcie v praxi však bohužiaľ zostáva veľmi žiaduca. Podľa analýzy skupiny pacientov s CKD zaradených do americkej štúdie NHANES 2001–2010 [118], napriek zvyšujúcej sa frekvencii užívania antihypertenzív a antihyperlipidemík po prijatí koncepcie CKD, simultánne dosiahnutie cieľových hodnôt BP <130/80 mmHg. Art. a nízkohustotný lipoproteínový cholesterol pod 100 mg / dl bol pozorovaný len v 19,5% prípadov (celkovo vo vzorke) a častejšie u pacientov s už existujúcou MTR a diabetom (28,1 a 24,9%). Tieto neuspokojivé nízke počty sú spôsobené nielen objektívnymi dôvodmi súvisiacimi s rezistentnejším charakterom hypertenzie a hyperlipidémie u CKD. Ukazujú, že je potrebné revidovať cieľový systém na základe podrobnejšej a multifaktorovej stratifikácie rizika vzniku ESRD a SSO, ako aj rizika komplikácií liečby, čo umožňuje vytvorenie skupín pacientov, pre ktorých sú prijateľné jednoduchšie prístupy k nefrocardioprotekcii a tí, ktorí vyžadujú najviac personalizované liečenie. pomocou agresívnejších alebo benígnejších stratégií.

Na druhej strane dosiahnutie cieľov a najkomplexnejšie využitie potenciálu nefrokardioprotektívnej liečby u pacientov s CKD vyžaduje systematické a dôsledné úsilie. Podľa skúseností z „Remission Clinic“ v Bergame (Taliansko) [119], kde je organizovaný systém riadenia pacientov s CKD, ktorý zabezpečuje najúplnejšie dosiahnutie cieľových ukazovateľov, len 3,6% pacientov zaradených do tohto programu dosiahlo WBC v porovnaní s 30,4 pacientov. % v historickej kontrolnej skupine. Ešte zaujímavejšia je skúsenosť s používaním programu CKD vo Veľkej Británii, ktorý je založený na 4 princípoch: vzdelávanie a motivácia pacientov, vymenovanie nefroprotektívnych liekov, výber stravy, optimalizácia taktiky pozorovania a monitorovanie dosahovania cieľových ukazovateľov [120]. Analyzovali sa údaje 223 287 pacientov s štádiami 4 až 5 CKD identifikovanými na úrovni primárnej zdravotnej starostlivosti monitorovaním elektronických databáz. 9 mesiacov po zaradení do programu sa percento pacientov s normálnym cholesterolom zvýšilo zo 64% na 75% so systolickým krvným tlakom 2.

Tieto údaje majú veľký význam pre našu krajinu, kde sa v posledných rokoch aktívne rozvíjajú programy na obnovu populácie, avšak problém prevencie a včasného odhalenia CKD sa stále nevenuje náležitá pozornosť a rozvoj nefrologickej služby je len vďaka otvoreniu nových hemodialyzačných jednotiek.

Na vyriešenie problému ČKD je potrebný komplex opatrení týkajúcich sa rôznych segmentov systému zdravotnej starostlivosti:

  • Identifikácia ČKR FR v populácii s využitím dostupných možností systému preventívnej medicíny - zdravotných stredísk, programu klinického vyšetrenia, ako aj monitorovania elektronických databáz. Dotazovanie sa podmienene zdravej populácie na prítomnosť ČKD FD.
  • Široké povedomie verejnosti o princípoch nefroprofylaxie.
  • Reflexia úloh včasného odhalenia CKD v klinických smerniciach a liečebných štandardoch pre choroby, ktoré sú CKD RF.
  • Rozvoj a zvýšenie dostupnosti nefrológnych služieb, predovšetkým siete poradní nefrologov, vytvorenie mechanizmov ich interakcie s primárnym systémom zdravotnej starostlivosti.
  • Školenie okresných terapeutov a lekárov z miestností lekárskej prevencie, zdravotných stredísk na princípoch skríningu CKD, nefroprofylaxie a nefroprotekcie.
  • Širšie zavedenie albuminurického testu na detekciu CKD, aspoň u pacientov s diabetom a hypertenziou. Aplikácia výpočtu GFR s použitím CKD-EPI vzorcov okrem stanovenia kreatinínu v sére.
  • Monitorovanie GFR, albuminúrie alebo proteinúrie (keď je hladina celkového proteínu v moči vyššia ako 0,5 g / l) u pacientov s identifikovaným CKD v rámci následného pozorovania s frekvenciou určenou individuálnym rizikom vzniku TPN a MTR.
  • Rozsiahle a racionálne použitie nefarmakologických nefroprotektívnych prostriedkov - nízkoproteínová diéta, predĺžený vodný režim, telesné cvičenia. Komplexné účtovníctvo a maximálna možná korekcia rôznych metabolických porúch spojených s rozvojom CKD.
  • Poskytovanie personalizovaného prístupu k výberu taktiky nefrokardioprotektívnej terapie. Princíp použitia cieľov účinnosti liečby by nemal byť v rozpore so zásadou kontroly bezpečnosti liečby.

    Problém CKD je problémom populácie a vyžaduje riešenia a programy podobné programom na boj proti iným chronickým neprenosným chorobám. Zároveň, ako ukazujú skúsenosti z posledných rokov, s CKD, šablóny prístupy, ktoré úrovni jednotlivých charakteristík pacientov sú obzvlášť nebezpečné a neprijateľné.

    Nefrokardioprotektívna stratégia sa naďalej vyvíja. Študujú sa nové skupiny liečiv, najmä antagonisty receptora endotelínu-1, ktoré majú antiproteinurické účinky, činidlá, ktoré inhibujú fibrogenézu a zápal - pyrfenidón a bardoxolón, inhibítor glykoproteínu aminoguanidínu [86, 121]. Priaznivé výsledky získané v priebehu experimentálnych a krátkodobých štúdií u malého počtu pacientov nie sú vždy potvrdené v dlhodobých perspektívnych pozorovaniach. Tretia fáza štúdií bardoxolonu, určených na účely nefroprotekcie, bola prerušená z dôvodu vysokej frekvencie vedľajších účinkov a mortality v skupine s bardoxolónom [122]. Súčasným smerom je hľadanie a zavedenie nových biomarkerov poškodenia obličiek a dysfunkcie obličiek, citlivejšie a špecifickejšie, dynamickejšie reagujúce na zmeny v priebehu CKD a rozvoj komplikácií liečby. Najdôležitejšou úlohou je vykonať pozorovacie prospektívne štúdie, vytvoriť a analyzovať registre pacientov s CKD predialyzačných štádií, ktoré zlepšia systém stratifikácie rizika ESRD a MTR, objasnia ciele, preferované kombinácie nefroprotektívnych liekov, optimalizujú taktiku liečby.